文章来自：医院
正性肌力药的身上曾经寄托了人们治疗心力衰竭（简称心衰）的希望，即通过增强心肌收缩力来治疗心衰。
其典型的代表就是洋地黄类药物如地高辛的应用，在上世纪90年代以前，作为应用历史超过百年的传统正性肌力药，地高辛的应用是心衰治疗的首选药物，而且剂量首先要达到洋地黄化，再减为维持量治疗。临床实践中发现，大剂量的地高辛可引起多种不良反应，如各种类型的心律失常、胃肠道反应等。大规模双盲安慰剂对照临床研究（DIG研究）结果显示，地高辛不能改善慢性收缩性心衰的长期预后，这一中性结果浇灭了人们对正性肌力药的希望，而在慢性收缩性心衰间断静脉注射正性肌力药的研究甚至发现增加了患者的病死率。这使得正性肌力药的临床应用变得迷茫。临床上该如何应用正性肌力药？中国心衰诊治指南对这一问题作了比较明确的回答。对于心衰这一复杂的临床综合征，首先要做出全面系统的病情评价，在全面正确把握患者病情的基础上选择合适的治疗药物。
对正性肌力药的应用主要区分下列4种情况。1、对于慢性收缩性心衰，可以口服地高辛以改善临床症状，减少因心衰而再住院的次数，用法是0.mg～0.25mg/d，是Ⅱa类推荐，B级证据。2、对于收缩功能正常的慢性心衰，则不必应用地高辛等正性肌力药。3、对于急性心衰患者，若血压不低，无外周循环低灌注的表现，则不用正性肌力药。4、急性心衰患者若有低心排、低血压和外周循环低灌注的表现，则需要考虑静脉应用正性肌力药，目前这些药物主要是多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦。
这些药物通过不同的机制发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学，改善外周循环的灌注。此时应用正性肌力药虽有“疲马加鞭”之虞，但可望达到“跃马檀溪”而脱离险境的效果。新指南对这些药物在急性心衰时的应用推荐是：多巴胺和多巴酚丁胺都是Ⅱa类推荐、C级证据；米力农是Ⅱb类推荐、C级证据；左西孟旦是Ⅱa类推荐、B级证据。
如何才能用好这些正性肌力药哪？根据心衰指南的精神，要把握下列几点。
首先，要准确把握急性心衰的病情，对是否存在左室收缩功能降低、是否有血压降低和心率增快等血流动力学不稳定表现、是否有四肢皮肤干冷或湿冷及尿量减少等末梢灌注不良表现，均要做细致而动态的观察和判断。若有这些情况则应及早应用正性肌力药，否则不用。
第二，要熟悉各正性肌力药的作用特点和差异，如：多巴胺在发挥正性肌力作用的同时收缩外周血管，因此升高血压的作用明显，但同时增加了心肌耗氧量。多巴酚丁胺在发挥正性肌力作用的同时，对外周血管有轻度扩张作用，故升高血压的作用不明显，可在短时间内增加心输出量，改善外周灌注，缓解心衰症状，长期应用则可能增加死亡风险。这两个药物均通过激动心肌细胞膜上的β1受体而发挥作用，在已服用β受体阻滞剂的患者效果差。米力农发挥正性肌力作用的基本机制同多巴酚丁胺，均通过增加心肌细胞内的cAMP浓度而增加细胞内钙离子浓度，从而发挥正性肌力作用，但其增加cAMP的途径不同于多巴酚丁胺，是通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ而减少了cAMP的降解，从而使心肌细胞内的cAMP浓度增加，因其不通过β1受体途径，故在应用β受体阻滞剂的患者仍可发挥正性肌力作用，此外米力农还有扩张血管的作用，其增加心输出量同时，降低肺血管阻力和外周血管阻力，发挥良好的血流动力学作用，外周循环灌注得到改善，而不明显增加心肌耗氧量。新型正性肌力药左西孟旦，通过增加钙离子与肌钙蛋白的结合而发挥正性肌力作用，其作用机制不同于多巴酚丁胺和米力农，不增加细胞内的钙离子浓度，因此不引起与钙离子浓度增加有关的心律失常，同时有扩张血管的作用，可以降低肺循环和体循环阻力，从而增加心输出量，改善外周循环的灌注。其作用不依赖β受体途径，故在服用β受体阻滞剂的患者也可以发挥良好的正性肌力作用。其增加心率的作用也小于多巴酚丁胺和米力农。
第三，掌握各正性肌力药的用法和用量。多巴胺持续静脉泵入，在小剂量时（小于3μg﹒kg-1﹒min-1）主要选择性扩张肾动脉而有促进利尿的作用，大剂量时（大于5μg﹒kg-1﹒min-1）有正性肌力作用和血管收缩作用，从而能升高血压，但可能使心肌耗氧量增加，引起低氧血症。多巴酚丁胺的用法是以2～20μg﹒kg-1﹒min-1的速度持续静脉泵入，其不良反应是引起心率增快和快速心律失常。米力农的用法是：首剂25～75μg/kg静脉注射（大于10分钟），继以0.～0.75μg﹒kg-1﹒min-1静脉滴注，常见不良反应有低血压和心律失常。左西孟旦的用法是首剂12μg/kg静脉注射，继以0.1μg﹒kg-1﹒min-1持续静脉点滴，其不良反应是低血压，为防止低血压的发生，也可不用负荷剂量，依据血压和疗效，可以减半剂量或加倍剂量，在持续静脉泵入24小时后停用，因其代谢产物也有正性肌力作用，故总的作用持续时间超过80小时。在上述各正性肌力药的应用过程中，均需监测血压、心率、心律、血氧饱和度、尿量、四肢皮肤温度和湿度等的变化，以判断外周循环灌注改善的情况，并监测不良反应的发生情况。
正性肌力药物的应用不宜持续时间长，一旦血流动力学趋于稳定，外周循环灌注得到改善，即应逐渐减量并停用，以免发生严重心律失常和心肌耗氧量增加而影响整体疗效和长期预后。
转自心血管网
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