Ladiesand乡亲们，想死你们了，隆重宣告一声，小编回来了。
年的ESC大会上，我们没有看到新更新的专用CRT指南。那么小编就重拾笔墨来跟各位看官一起再次回顾一下年ESC心衰指南中CRT适应证部分。
首先，编撰指南的专家们为我们带来了一个重要的概念，HFrEF，射血分数下降的心衰，即LVEF40%且伴有症状的心衰。年指南同时也带来了射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即LVEF40-49%的心衰以及射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%的心衰等定义。我们务必铭记HFrEF的概念，因为我们之后的讨论全部是建立在此基础上，一旦EF值高于40%，该患者将不属于CRT的适应证，甚至部分指南条目执行更严格的EF值下降标准，即EF≤35%。
其次，年指南未再强调NYHA分级，而是代以symptomatic（有症状的心衰），此处变化需要我们的细细品味。
再次，年指南区分了CRT获益的具体内容（是降低了心衰发生率还是降低心衰死亡率）。
下面小编带着各位看官一起来逐条精读一下年ESC心衰指南中的CRT适应证部分。
我们首先来看一下年CRT指南中的I类适应证的描述与年ESC指南的I类适应证的区别。
ESC指南
ESC指南
与13年ESC指南不同，16年指南将CRT指征的的范围从QRS≥ms改变为QRS≥ms，而QRSms被无情的降至了III类适应证。这是为什么呢？下面且听小弟娓娓道来。
为了回答这个问题，我们不得不提到年10月发表于新英格兰医学杂志的Echo-CRT研究。Echo-CRT研究发表前，之前的大型临床证据如COMPANION、CARE-HF、REVERSE等研究均将ms以上的患者群体纳入研究对象，尽管MADIT-CRT入组的患者群为QRS≥ms，然而缺乏对于-ms之间患者群体的研究。直到Echo-CRT研究的发表，才让我们看到了CRT对于窄QRS波人群的实际反应。
Echo-CRT研究入组了例慢性心衰患者，所有患者均符合NYHAIII－IV级，EF≤35%，QRS≤ms，然而，研究结果显示，对于QRS波小于ms的患者，CRT不但不会降低心衰住院率及死亡率，而且还有增加死亡率的风险。
同一年7月发表于欧洲心脏病学杂志上的关于之前五项大型RCT研究的IPDMeta分析得出了类似的结论，由此，16年的指南不再推荐QRSms的患者植入CRT。
接下来我们再来一起揣摩一下symptomatic（有症状的心衰）的问题。
09年发表的MADIT-CRT研究对I-II级心功患者的研究发现，相比单独的ICD治疗，CRTD可以降低患者的全因死亡风险或心衰事件复合终点。
09年同年公布的Reverse研究则进一步证实了CRT在I-II级心功患者中可以改善临床结果并且延缓心衰的进展。我们渐渐的看到了CRT对I-II级心功患者的获益。终于我们看到了12年CRT指南中对II级心功患者的推荐。
对I、II级心功患者的CRT研究一直在继续，学界一直缺乏对于I级心功患者的长期随访研究分析。年发表在欧洲心脏病学杂志上的Reverse研究5年数据分析的公布，再一次证明了CRT对于I、II级心功患者的获益是长期的。REVERSE的5年结果证实了CRT对轻度症状的HF和宽QRS波患者的逆转重塑，随着时间的推移可以改变疾病的进展。然而因为该研究没有对I、II级心功的患者进行亚组分析，CRT对于I级心功的效果仍需更多的临床证据的评估。回到年指南中的描述，我们必须明确，所有CRT适应证均建立在symptomatic（有症状的心衰）的基础上，而并非asymptomatic（无症状的心衰）。
REVERSE研究的五年结果尽管未能回答我们NYHAI级的患者从CRT治疗中的精准获益，但是它让我们看到了对于轻中度心衰患者早期应用CRT疗法的长期获益。
当满足窦律、有症状的心衰、LBBB、QRS≥、LVEF≤35%，请为您的病人推荐CRT疗法以改善症状，降低发病率和死亡率。
对于指南，我们必须尊重和认真的执行，然而不应一味僵化的盲从，我们需要为每一位患者选择最佳的治疗方案。
后续还会推出房颤篇、非完左篇，感谢您的宝贵时间与观注。
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