本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（02）：-
作者：林苗，赵文涛，佟频
通讯作者：赵文涛
摘要目的
通过应用依那普利联合曲美他嗪治疗老年慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）患者，探究其对患者心功能及脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）、肌钙蛋白T浓度的影响，旨在为临床治疗提供参考。
方法
选取年1月至年12医院收治的老年CHF患者例为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组和观察组。两组患者在入院之后使用利尿、强心等常规治疗。对照组口服马来酸依那普利片，初始剂量5mg，2次/d，服用2周后，维持增加至10mg，2次/d，可根据其病情需要调整至最大剂量40mg/d。观察组在常规治疗方案的基础之上，联合应用曲美他嗪进行治疗，曲美他嗪使用剂量为60mg/d，分3次服用。两组连续治疗8周。对治疗前后两组患者的BNP、肌钙蛋白、心功能等指标进行比较分析，并评价两组的临床疗效。
结果
在临床疗效方面，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（50%vs.43%，P0.05）。治疗前后两组患者的心功能比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，两组患者左心室射血分数（leftventricularenjectionfraction,LVEF）、6min步行实验（6-minutewalktest,6MWT）均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；左心室收缩末期内径（leftventricularendsystolicdimension,LVESD）均显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗前两组患者血清学指标比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，两组患者BNP、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I浓度均下降，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论
依那普利和曲美他嗪联用可明显降低老年CHF患者BNP、肌钙蛋白浓度，对改善老年CHF心功能具有较好的临床疗效。
由于呼吸系统、内分泌系统及全身慢性疾病发病率的上升，和随着医疗技术和社会经济水平的提高，各种原因所致的慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）已成为老年患者住院及死亡的重要原因[1]。根据统计，在全球心力衰竭患病人群的年龄比例分析中，60岁以上的老年人占比最高，且由以CHF对老年人群体的日常活动能力影响更大，这使得CHF的急性发作成为老年人入院治疗的主要疾病之一[2]。而且每年CHF的患病人数还在不断增加，其在我国的情况也比较严峻，因为在我国居民的死亡原因调查中，心血管因素处于首要位置[3]。CHF的患者往往伴随着心功能的下降，主要是由于各种原因导致心室的收缩和舒张受限，使得心脏对机体氧的供应大幅度减少，不能满足身体的需要，并呈进行性加重。目前虽无治疗CHF的特效治疗药物，但随着对疾病机制研究的深入，治疗CHF和其急性发作期的药物和措施也在不断发展。CHF急性发作的治疗药物主要包括强心剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）药物、利尿药等，使用这类药物可以增加心肌收缩力，降低心肌耗氧量以及扩张局部或全身血管等，从而改善患者心功能，以缓解和改善患者的病情。其中，以ACEI类药物应用较多，依那普利即属于ACEI的一种药物。它可通过口服吸收后生物转化成为依那普利拉，这种活性物质的药理机制是对血管紧张素转化酶进行抑制，因此可减少血管紧张素Ⅱ的生成，可达到舒张血管、降低血压的疗效。依那普利虽应用较广，但对CHF的疗效仍不能完全满足疾病治疗的需要[4]。曲美他嗪是作用于心血管系统的一种新型药物，起作用机理包括能够对抗去甲肾上腺素、肾上腺素以及利尿激素对心脏的负性作用；还具有增强线粒体功能的作用，使腺苷三磷酸（adenosinetriphosphate,ATP）的数量增加，从而改善心肌细胞的代谢[5]。脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）作为反映诊断CHF急性发作期的重要指标，能够反映心脏的损伤情况，同时能够对预后进行评估[6]。而肌钙蛋白作为心脏的特异性蛋白，对反映心脏损伤具有敏感性和特异性，其浓度大小与心脏损伤程度呈密切相关[7]。本研究应用依那普利联合曲美他嗪治疗老年CHF患者，探究其对患者的心功能及BNP、肌钙蛋白浓度的影响，可作为临床治疗药物选择时的参考。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年12医院收治的老年CHF患者例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组58例。本研究经过我院伦理委员会批准。
纳入标准：（1）所有患者符合CHF诊断标准[8]，确诊为CHF；（2）超声心动图提示心室舒张功能不全；（3）年龄≥60岁；（4）美国纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（5）无曲美他嗪或依那普利过敏史；（6）获得知情同意。
排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）肾功能不全（血钾5.0mmol/L或血清肌酐浓度μmol/L）的患者；（3）浸润型心肌病患者；（4）严重肥厚型心肌病患者；（5）心瓣膜及心包存在严重疾病的患者；（6）严重肝及肾功能衰竭、急性心肌梗死等其他原因引起的急/CHF、支气管哮喘、严重感染、药物禁忌症患者。
1.2治疗方法
在接受治疗前，两组患者原有的治疗方案均需停止1周，入选所有患者进行稳定血压、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等基础疾病治疗，并结合适量运动、低盐、低脂饮食。两组入院以后，采用强心剂、利尿药等常规药物予以治疗。对照组口服马来酸依那普利片（上海现代制药股份有限公司），初始剂量5mg，2次/d，服用2周后，维持增加至10mg，2次/d，可根据其病情需要调整至最大剂量40mg/d。观察组在常规治疗方案的基础之上，联合应用盐酸曲美他嗪片（瑞阳制药有限公司）进行治疗，曲美他嗪使用剂量为60mg/d，分3次服用。两组连续治疗8周。
1.3观察指标
1.3.1临床疗效NYHA心功能分级：Ⅰ级，从事一般体力活动时无呼吸困难、气短、心悸、心绞痛发作、乏力等不影响其自由活动的症状；Ⅱ级，从事一般体力活动时无明显临床症状，但一般体力活动时出现呼吸困难、呼吸急促、心悸等临床症状，其正常活动受到轻微限制；Ⅲ级，静息状态无明显临床症状，但轻微的体力活动可导致患者出现呼吸困难等症状，其正常活动明显受限；Ⅳ级，患者在休息状态下出现呼吸困难等症状，不能进行任何体力活动，有心功能不全的症状和体征。临床疗效根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的标准进行疗效评定[9]。总有效率=（显效+有效）/总例数×%；显效，治疗后NYHA心功能分级提高2级及以上；有效，治疗后NYHA心功能分级提高1级；无效，治疗后症状和体征无变化，治疗后NYHA心功能分级无改变或降低。
1.3.2心功能分别于治疗前、治疗8周后患者的心功能采用彩色多普勒超声测量：（1）左心室射血功能（leftventricularejectionfraction,LVEF）；（2）左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension,LVESD）；（3）6min步行试验（6-minutewalkingtest，6MWT），患者住院后24h内，医务人员对相关事项及注意事项进行了说明，鼓励患者在6min内走出最远距离，进行评估，如出现呼吸困难、头晕等症状应立即停止检查。
1.3.2血清指标对两组患者治疗前、治疗8周后于清晨空腹抽取外周静脉血5mL，r/min离心取上清，-80℃保存，待测。采用深圳新产业生物医学工程有限公司生产的免疫定量分析仪、免疫分析法进行血清BNP、心肌肌钙蛋白T（cardiactroponinT,cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI,cTnI）的检测。
1.3.3安全性分析观察治疗期间患者不良反应的事件的发生率。
1.4统计学分析
所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。计量资料采用（）表示，采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
1.5统计学分析
将检测的microRNAs相对表达标准化为U6，计算公式为△Ct=CtmicroRNA平均值—CtRNU6平均值，之后的统计分析用△△Ct法（倍数变化）。连续变量用(平均值±标准差)表示；分类变量用绝对数和百分比数表示。根据分布情况用t检验或Mann-WhitneyU检验组间的显着性差异。卡方检验或Fisher精确检验用于分类变量检验。绘制ROC曲线分析miR-预测AMI后HF的诊断价值并确定诊断cut-off值。使用SPSS19.0进行统计分析，以P0.05具有统计学差异。
1.6统计学分析
采用SPSS22.0软件进行数据统计和分析。正态分布且方差齐的计量资料采用（）的形式表示，配对资料采用配对样本t检验进行比较。计数资料采用[n（%）]的形式表示，组间采用卡方（χ2）检验进行表示。相关性分析采用Pearson’s相关性分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
两组患者年龄[（67.84±8.23）岁vs.（68.34±9.06）岁，t=0.31，P=0.76]、性别、基础疾病、心功能分级、原发心脏疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1。
2.2两组患者临床疗效比较
治疗8周后，观察组总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。
2.3两组患者心功能评价比较
治疗前两组患者心功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者LVEF、6MWT均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者LVESD均显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。
2.4两组患者血清指标比较
治疗前，两组患者血清肌钙蛋白和BNP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8周后，两组患者的血清BNP、cTnT、cTnI浓度均下降，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。
2.5安全性分析比较
治疗期间两组患者均未发生严重不良反应。
3结论
CHF作为目前影响老年人群健康的主要疾病之一，也一直为医学上的研究热点和难点。根据欧洲心脏病学会的调查显示，CHF的患病率约占欧洲总人口的5%[10]。在全球范围内，大约有多万人正受到CHF病痛的折磨，在我国CHF的发病率也在逐年升高，老年患者慢性心脏病的治疗现状不容乐观[3]。其中CHF可导致患者血流动力学异常，还会影响患者的神经内分泌系统，导致心排血量降低和体循环或肺循环淤血。在最近十几年以来，心力衰竭诊疗研究也在不断深入，一些新的治疗药物被应用到临床[11]。虽然心力衰竭的治疗效果有所提高，但心力衰竭仍是威胁老年患者生命安全的主要因素。急/CHF的治疗采取综合治疗措施，应用醛固酮受体拮抗剂、β受体阻断药、利尿药、ACEI等多种药物联合进行治疗，其中ACEI药物已成为心力衰竭的常规治疗药物，但是仍然不能治愈心力衰竭。在最近的研究中，心力衰竭患者心肌代谢的作用机制受到了
