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病例芬太尼有奇效有效治疗终末期心衰合

终末期心力衰竭（心衰）患者的呼吸困难是临床上的棘手问题，目前尚无有效治疗方法。强效阿片类药物（如吗啡）是唯一有证据表明能缓解该类患者呼吸困难症状的药物。在大多数情况下，可使用口服或静脉吗啡治疗。然而，肾功能受损的患者使用吗啡时要谨慎，且肾功能不全常见于心衰患者。除吗啡外，可用于治疗心衰呼吸困难的强效阿片类药物还包括氢吗啡酮和羟考酮。但是，在肾功能不全的情况下，使用这些药物应该谨慎。

在阿片类药物中，芬太尼可以用于肾功能受损的患者。既往有芬太尼鼻内给药缓解心衰患者呼吸困难的病例报道。然而静脉用药治疗呼吸困难的报道仍较少见。芬太尼有抑制呼吸的副作用，调整静脉注射维持剂量应高度谨慎。芬太尼相较吗啡更有效，且起效更快。因此，与间歇性使用阿片类药物相比，对持续静脉输注阿片类药物的管理需更加严格，但是效果更为持续，且可能可以改善呼吸困难引起的夜间睡眠障碍。

本案报告了一例接受透析治疗的合并肾衰的终末期心衰患者，持续静脉注射芬太尼后呼吸困难得到改善的病例。

病例介绍

患者男性，83岁，因扩张型心肌病引起的慢性心力衰竭入院。患者同时患有心衰引起的慢性肾衰竭，并接受每周三次的透析治疗。入院后，尽管患者接受了针对心衰的强化治疗，但病情并未有效缓解。因此，患者同意接受和缓治疗，并转入到和缓医疗小组（PCT）缓解呼吸困难。患者第一次来到PCT治疗组就诊时，给予吸氧5L/min，血氧饱和度达到91%。但患者仍感觉呼吸困难，无法进食或饮水，晚上睡眠不佳。PCT和主治医师制定了一个呼吸困难的治疗方案，由于合并肾功能衰竭，未使用吗啡，而选择了静脉注射芬太尼，起始剂量为2.5μg/h。在芬太尼注射过程中没有观察到呼吸缓慢，患者的呼吸频率保持在20次/min。然而，由于患者主观感觉呼吸困难的症状没有改善，第二天剂量增加到5μg/h，第三天增加到7.5μg/h。PCT治疗的第四天，患者自述”此次住院身体感觉比以往任何时候都舒服，我现在早餐能吃一片面包和几个配菜了”。然而，由于血液透析后出现呼吸窘迫，芬太尼的剂量增加到10　μg/h。治疗的第五天PCT来到病房时，患者说”我昨晚睡得很好，睡了五个小时”。然而，由于持续的夜间呼吸困难，芬太尼剂量逐日增加（达12.5μg/h，后又增加到15μg/h）。在此期间，氧气流量从5L/min增加到8　L/min，这可能是原发病恶化的结果。此后四天，患者的症状没有改变。然而，在治疗的第11天，尽管氧气流量增加至10L/min，但患者仍有进食困难，夜间仍有呼吸困难，因此只在夜间间歇性服用咪达唑仑。在第12天的下午，又出现呼吸困难，芬太尼剂量增加到17.5μg/h。第13天继续有呼吸困难，芬太尼剂量增加到20μg/h，但未能改善症状，因此，开始于白天应用咪达唑仑，并参照Richmond躁动-镇静量表，目标是达到“轻度镇静”。治疗的第14天，患者主观感觉呼吸困难改善，睡眠和食物摄入量增加。因此，芬太尼的剂量下调到17.5μg/h。芬太尼的剂量逐渐增加，并没有出现明显的呼吸抑制的副作用。由于患者难以耐受透析，要求下减少至每周一次。患者的活动逐渐减少，并于第22天死亡。

讨论

本案病例中最重要的发现是持续静脉注射芬太尼可以有效治疗慢性心力衰竭引起的呼吸困难。特别是持续输注芬太尼改善了患者的夜间呼吸困难。除了注射剂型外，芬太尼舌下含片、口含片以及缓释贴片已在日本获批上市。如本例患者这样的高风险病例，建议开始时逐渐增加剂量，然后过渡到经皮给药。快速起效的阿片类制剂（如舌下含片和口含片），起效快、作用持续时间较短，而缓释片达到最强作用的时间和药效持续时间较长。因此，前者不适合在睡前使用，因为它的效果不会持续到次日早上，而后者的半衰期较长，如果出现呼吸抑制等副作用，调整剂量比较困难。针剂的一个缺点是增加了与静脉留置相关的谵妄的风险。对于患者存在的睡眠呼吸困难，一个选择是联合应用精神病药物和快速起效的阿片类制剂。然而，据报道，抗抑郁药和抗精神病药物在慢性心力衰竭患者中应用存在风险。虽然尚无证据表明苯二氮卓类药物有明显引起心力衰竭的风险，但有引起谵妄的潜在危险。目前还不清楚雷美替胺和苏沃雷生在慢性心力衰竭中有何影响，但可能也是值得尝试的选择。然而，还没有关于这些药物缓解心力衰竭患者呼吸困难症状的报道。另一个重点是：本病例表明芬太尼注射液治疗呼吸困难的有效剂量可能必须高于吗啡的有效剂量。本案病例中，芬太尼没有出现任何明显的副作用，如恶心和便秘，如果增加剂量时严密监测生命体征，可以放心使用该药。该病例提示：芬太尼可供选择用来治疗慢性心力衰竭引起的呼吸困难，将其缓解心衰相关的呼吸困难作为使用芬太尼的适应证是适当的。

参考文献

FentanylInfusionIsEffectiveintheTreatmentofDyspneainEnd-StageHeartFailureWithRenalFailure:ACaseReport.Cureus.Jan13;13(1):e.doi:10./cureus..

作者：金正贤，医院