心力衰竭
是心血管疾病严重阶段的临床综合征，是临床常见的危重症。心力衰竭的治疗的需要血流动力学药物治疗改善症状，更强调延缓心室重构药物治疗改善预后，推荐长期应用神经激素抗剂如血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(英文简称ACEI/ARB}、β受体阻滞剂、醛固酮抗剂，这三种药物能明显改善心力衰竭的预后被称为慢性心力衰竭治疗的“金三角”药物，广大基层医生应学会使用“金三角”药物。
“金三角”三种药物的作用机理、适应症、禁忌症和慎用症
ACEI/ARB作用机理：延缓心室重构，防止心室扩大，降低神经体液和细胞因子水平，缓解慢性心衰症状，降低病人死亡率。
其适应证：所有慢性心力衰竭患者只要没有禁忌证或不能耐受，均需终生应用此类药物。其禁忌证：应用此类药物曾引起血管性水肿导致的喉头水肿（主要是ACEI）、无尿性肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用；其慎用症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐显著升高[.2umol/L（3mg/L）]，高钾血症（5.5mmol/L），有症状性低血压（收缩压＜90mmHg），右室流出道梗阻的患者如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。
β受体阻滞剂作用机理：阻断慢性心衰患者由于持续性交感神经系统异常激活而导致的去甲肾上腺素浓度升高而导致的心肌细胞损伤，显著降低心衰患者的死亡率和心衰患者的住院率。
其临床应用适应证：所有慢性心衰心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者应尽早开始使用，需终身服用，除非有禁忌证或不能耐受，心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后在严密监护下应用。其禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓(心率60次/分）二度及以上房室阻滞均不能应用，心衰患者有明显液体潴留时，应先利尿达到干体重后再开始应用。
醛固酮受体拮抗剂作用机理：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，人体衰竭心脏中心室醛固酮及活性增加，且与心衰严重程度成正比。心衰患者长期应用ACEI/ARB，常出现醛固酮逃避现象，即循环醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此，在ACEI/ARB基础上加用酮固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用。
其临床适应证：适用于中、重度心衰，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者，急性心肌梗死并发心衰，且左室射血分数40%的患者也可应用。其禁忌证和慎用证：高钾血症和肾功能异常列为禁忌，有发生这两种潜在危险的应慎用。
常用“金三角”药物的起始剂量及目标剂量：
药物名称起始剂量目标剂量
ACEI及ARB类：
卡托普利6.25mg，tid50mg，tid
依那普利2.5mg，bid10mg，bid
福辛普利5mg，qd20--30mg，qd
雷米利2.5mg，qd10--20mg，qd
贝那普利2.5mg，qd10--20mg，qd
坎地沙坦4mg，qd32mg，qd
缬沙坦40mg，qdmg，qd
厄贝沙坦75mg，qdmg，qd
替米沙坦40mg，qd80mg，qd
β受体阻滞剂：
酒石酸美托洛尔6.25mg，bidmg，bid
琥珀酸美托洛尔11.-23.75mg,qdmgqd
卡维地洛3.mg，bid25mg，bid
酮固酮受体拮抗剂：
螺内酯10mg，qd20mg，qd
依普利酮25mg，qd50mg，qd
“金三角”药物应用的注意事项
从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量或达到目标剂量，并长期维持。
ACEI或ARB类药物要尽早使用，优先选择ACEI，一般不主张两种同用。
β受体阻滞剂从小剂量开始，每2--4周剂量加倍，逐渐达到目标剂量，清晨静息心率55--60次/分即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受的指证，若患者有液体贮留应先用利尿剂使患者达到干体重状态再应用。
注意监测电解质及肾功能，要根据血钾浓度及肾功能调整药物剂量或做出相应处理。
基层医生应用“金三角”药物的常见缺陷及注意事项
1.不重视“金三角”类药物的应用，只注意于传统的强心、利尿、扩血管。应注意“金三角”类药物是心衰治疗的基石，只要无禁忌症应能用尽用。
2.“金三角”类药物剂量一成不变，不动态调整。应注意小剂量开始至患者最大耐受量或目标剂量，要树立起目标剂量的概念。
3.应用β受体阻滞剂时患者未达到干体重状态，如存在“双下肢水肿”等。应注意有明显液体贮留的患者先使用利尿剂纠正液体贮留再用β受体阻滞剂。
4.三种“金三角”药物同时应用。
酮固酮受体拮抗剂并非适用于所有心衰患者，它主要用于左心室射血分数低于40%，心功能Ⅲ--Ⅳ级者，已经使用ACEI或ARB联合使用β受体阻滞剂后心衰症状仍持续者。
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