接上两篇《血液净化专科护理学生见习带教参照（1/4）：什么是肾脏病和终末期肾脏病？》《血液净化专科护理学生见习带教参照（2/4）：三种肾脏替代治疗方式的特点？》，分别讲了慢性肾脏病的发生和替代治疗方式。本文接着（3/4）第三节课程：三种血管通路的特点和护理要点之自体动静脉内瘘概述。
当肾脏功能无法代偿生存时，到了终末期（尿毒症）肾脏衰竭时，即需要考虑更进一步的治疗。血液透析由于医保政策、患者易接受度及普遍性作为最广泛推广和最主要的肾脏替代治疗方式，患者接受规律透析以维持生存，优质的透析质量保证优质生存质量，而血液透析的一个关键问题就是需要建立透析用血管通路。因此，血管通路的建立和维护对于透析患者及透析工作者都是很重要的。
第三节三种血管通路的特点和护理要点
第一种，自体动静脉内瘘
1.1动静脉内瘘的概念特点建立
自体静脉不能满足透析时血液进出的流量要求，而动脉血管反复穿刺又会引发很多并发症，就需要一根能够反复穿刺、血流量足够大、最好还能贴近体表的血管途径。然而，正常人体是没有这样的生理结构的。因此，透析医生需要通过手术的方式将患者的静脉和动脉相互连接（吻合），构建满足透析流量和反复穿刺的透析血管。运用自己的动、静脉血管吻合而成透析血管瘘称为自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘（AVF）因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，成为维持性血液透析病人的血管通路首选。这种自体内瘘的建立适用于自身血管条件好，内瘘对患者生活自理影响小。动静脉内瘘能够使用需要等待成熟期，一般为8~12周，老年患者可使用延长。中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）要求自体动静脉的普及率大于80%。▲图源：岳嘉宁医生《如何选择三种透析通路用于血液透析？》（可点击题目阅读）随着血液净化技术的发展，在自体动静脉内瘘建立时机上也有着新的要求。专家共识：如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVF。若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。另有说法，一般慢性肾功能不全患者血肌酐大于.6umol/L，内生肌酐清除率小于25ml/min时即可考虑内瘘术，不过血液透析血管通路专家组并不建议单独使用这项指标。提前进行自体动静脉内瘘的建立，是给予足够内瘘成熟期准备，当患者进入诱导透析后可以直接进行内瘘穿刺透析，避免再插管风险，降低了患者的痛苦体验和费用支出。自体内瘘手术由通路医生和护士协作完成，对患者的血管进行提前的功能评估，遵循“由远到近、由便利手到对侧、由上到下、先自身后移植血管”的原则，常选择的吻合部位在腕部的尺动脉-贵要静脉、前臂的桡动脉-头静脉、肘部的肱动脉-贵要静脉、肘正中静脉或头静脉等，还有其他特殊部位等。吻合方式包括侧-侧吻合，端-端吻合，端-侧吻合三种方式。1.2动静脉内瘘的术后护理日常护理自体内瘘术后护理：①术后肢体短期内会有轻度水肿，肢体取伸直位，将肢体抬高，使其略高于心脏平面，以利于血液回流，减少肢体肿胀；②禁止长时间的弯曲手术侧胳膊，以减少血栓形成，禁止在内瘘侧肢体输液、抽血，注意自己有无胸闷、气短、心悸的症状，如有变化，及时告知医生；③注意手术侧肢体的手指有无发冷、疼痛、麻木等症状，并观察术侧手指有无颜色乌紫、苍白等现象，如有变化，及时告知医生；④注意安全，避开磕碰，避免外伤，防止别人紧握内瘘肢体；⑤避免腹泻、发热、大量出汗、低血糖、低血压等的发生。如有，请及时就诊治疗，以免内瘘堵塞。⑥手术后每3天换一次药，手术后10-14天可以酌情对伤口进行拆线。手术后1周，如果伤口在无渗血、无感染、愈合好的情况下，可做一些健瘘操。具体方法如下：每天用术侧手捏橡皮健身球或者橡皮圈数次，每次3-5分钟；用手在吻合口上方（一般选择在肘窝上的上臂外侧或者内侧静脉回流道上）轻轻加压，适当握拳，每次2分钟，休息2分钟后，再重复上述动作；每组10次，每天2-3组。⑦避免过早启用。可点击阅读?精品课程｜动静脉内瘘自我管理之內瘘操动画教学。自体内瘘使用的日常护理：①禁止在内瘘侧肢体测量血压，采血，输液等透析外的静疗操作，内瘘侧肢体避免提重物；②自体内瘘的成熟时间一般为8~12个月，术后锻炼很重要；③注意内瘘的清洁卫生、保暖和防损伤保护；④透析拔针后需要依从医护的指导进行操作，避免长时间压迫止血和低血压情况；⑤学会内瘘功能的自我监测，有特殊情况如震颤明显减弱、止血困难、外力损伤等需要及时处理后寻求医护帮助。自体内瘘的使用维护，主要包括几个大点：内瘘什么时候能用？需要达到8周以上，达到AVF成熟的标准①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量＞ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm。
自体内瘘怎么首次穿刺？推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域式穿刺，避免吻合口（大于3cm）附近穿刺。穿刺前需要通路医生和通路护士进行内瘘功能的评估并制定穿刺计划，根据内瘘血管条件确定穿刺方式是绳梯穿刺还是扣眼穿刺，为患者进行开瘘风险告知，必要时候进行穿刺侧肢体约束告知。推荐高年资护士进行穿刺，必要时候进行超声引导穿刺，穿刺针与皮肤呈20°～30°角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时。内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18G)穿刺针，较低的血泵流量(～ml/min)。可点击阅读?血液透析自体动静脉内瘘首次穿刺技巧。自体内瘘透析结束拔针压迫止血方式？压迫力度透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。新建内瘘启用前三次推荐使用指压法压迫15~20min，规律透析患者可使用红蓝绷带压迫止血，推荐使用宽胶布C型压迫止血。可点击阅读?内瘘安全护理，准确使用拔针按压方法。内瘘并发症护理？自体动静脉内瘘并发症包括出血、感染、血栓、血流量不足、动脉瘤形成、肿胀手综合征、充血性心力衰竭等。可点击阅读?动静脉内瘘的常见并发症。自体动静脉内瘘因其具有方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，作为血液透析患者的首选透析通路，但从透析患者的内瘘建立到后期维护是一个漫长的过程，如何将内瘘“生命线”保护好以满足长久的透析治疗，血液患者家属及透析医护人员的共同努力。篇幅有限，行文疲劳，姑且粗略分享，见习讲解不用太过详尽，经作以参考，其余内容后续补充。参考文献：
1.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版），中国血液净化年6月第18卷第6期
2.翟丽，实用血液净化技术及护理（第2版），科学出版社
3.中华护理学会血液透析专业委员会，血液透析用血管通路护理操作指南（版），人民卫生出版社
4.肖光辉，王玉柱，血液净化通路一体化管理手册，北京航空航天大学出版社
5.岳嘉宁，如何选择三种透析通路用于血液透析？（图文）
6.李大庆教授血管通路中心，25条自体动静脉内瘘手术术后注意事项，看看你忽略了哪一条？（图文）
7.图源，均来源于网络，非商业用途
最后~附上几篇文章相关的方法论供取阅：
自体内瘘锻炼操：
精品课程｜动静脉内瘘自我管理之內瘘操动画教学
动静脉內瘘术后护理知识(內瘘术后锻炼)
首次穿刺：
“生命线”之早期内瘘启用期首次穿刺的护理重点优化新建动静脉内瘘启用前十次的使用和维护管理对其预后的影响血液透析自体动静脉内瘘首次穿刺技巧人工血管穿刺：血液透析人造血管内瘘的穿刺护理要点人造血管移植物动静脉内瘘护理及维护管理研究进展血管直穿知识点：血液透析用血管通路护理技术——细述动静脉直接穿刺的那些事儿！干货~压迫止血：内瘘拔针压迫止血，请重视流程细节！内瘘安全护理，准确使用拔针按压方法冷热敷、土豆片：动静脉内瘘的冷敷与热敷指导外用热敷土豆切片保护动静脉内瘘喜辽妥联合湿热敷在动静脉内瘘护理中的应用关于血液透析三种血管通路，可从参考书籍中学习：该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。*文章版权归原作者所有，如有侵权请立即与我们联系，我们将及时处理。如果您觉得这篇文章还不错，欢迎在文末右下角点个“好看”；或者推荐给身边更多需要的人，感谢您的支持！我们会一如既往，创作出更多优质的内容！本期荐读（几篇付费文章）
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