从20世纪70年代末前慢性心力衰竭(CHF)被作为运动康复禁忌证，到年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)《心力衰竭管理指南》将运动康复列为慢性稳定性心力衰竭(心衰)ⅠA推荐，CHF运动康复越来越受到重视。据报告，运动康复对CHF的肯定效果包括提高运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌力度和耐力、改善骨骼肌抗氧化酶活性、降低血浆和组织细胞因子水平;可能的效果有提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数(LVEF)及降低静息心率、增加骨骼肌毛细血管密度、增加Ⅰ型肌纤维，还可能降低病死率和再住院率，改善生活质量。但CHF运动康复仍存在一定风险，须掌握正确方法。
心脏康复运动处方
评估
健康宣教、运动、心理咨询、营养咨询、危险因素控制等
制定运动方案前须进行评估。运动相关死亡风险约为1例/小时，运动康复对高交感活性的心衰患者更有风险，须严格把握适应证。美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心衰患者均应考虑运动康复。参照年欧洲心血管预防和康复学会与欧洲心力衰竭学会共识(表1)，对符合标准者应进行危险分层(表2)，判断运动中是否需监测心电图、血压及监测次数。
美国心脏学会(AHA)在运动试验指南中推荐，CHF患者实施运动康复前常规行运动试验。目前心肺功能运动试验(CPET)被认为是评估心肺功能的金标准，是心脏康复风险和运动耐力评估的重要手段，也是制定运动处方的重要依据。CPET是对静态心脏功能和肺功能等传统检查的完善。
开始CPET前要排除禁忌证(表3)。受试者在进行CPET前3小时不能进食或吸烟。医生尤其要了解患者服药(特别是β受体阻滞剂)和吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发症状，并介绍相关程序及正确执行方法。开始前还要测量血压、身高和体重。
在CPET过程中，鼓励患者做最大努力，但可随时停下，医生要告知运动相关不适和风险，有胸部窘迫感或腿痛等不适时指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。医务人员发现患者有严重异常情况时也应立即停止运动(表4)。
6分钟步行试验(6MWT)因易实施且接近日常活动近年来应用普遍。其适合中、重度心衰患者，可重复进行，更适合无条件完成CPET医院。
运动
目前没有统一的CHF运动方案。经过评估，医生结合病史、药物治疗、运动习惯可开具个体化运动处方，须掌握四大要素：运动种类、运动强度、运动时间和频率。
有氧运动处方
由于CHF患者交感活性和病死率高，进行有氧运动有一定风险，掌握合适运动强度是关键。
运动种类走路、踏车等有氧运动。
运动时间30～60分钟，包括热身和整理运动，建议体力差者延长前者，通常10～15分钟，运动时间为20～30分钟。
运动频率每周3～5次最佳。
运动强度可参照心率(局限性较大)、峰值氧耗量(peakVO2)、VO2AT值、勃氏(Borgscale)自感劳累分级评分(RPE为运动强度指标)等制定。以peakVO2为标准，运动强度可介于40％～80％peakVO2，70％～80％peakVO2最常用，对体力差或起初不适应有氧运动者可从40％～50％peakVO2开始。笔者等报告，以VO2AT值前10W(J/s)为标准进行运动康复3个月安全有效。对中国CHF患者，笔者推荐以VO2AT值为标准确定运动强度。应用peakVO2或VO2AT值时，1代谢当量(MET)=3.5ml/kgmin。MET是把运动试验结果与实际生活中活动定量联系起来的唯一方法。
阻抗运动处方
运动种类等张训练、等长训练以及等速训练等。
运动时间30～45分钟。运动频率2～3次/周。运动强度以局部肌肉反应而不是以心率等为标准。抗阻运动强度可参照单次最大负荷量(1-RM)。运动强度包括1-RM的百分比和重复次数(Reps)，CHF患者可进行40％～70％1-RM，上肢运动强度为40％～70％1-RM，下肢为50％～70％1-RM。
建议CHF患者运动康复方案实施分三阶段：第一阶段在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可远程监护;第二阶段须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识培训、营养指导、疾病知识培训及教育患者了解依从性的重要性，医院进行;第三阶段为家庭运动计划，如成功完成前两阶段未出现不良事件，则安全性已建立，可实施家庭运动计划，行电话或门诊随访。阻抗训练也建议分三阶段(表5)，可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行方法代替，医院。
本文作者
沈玉芹医学博士，心脏内科主任医师，教授，博士生导师。医院康复医学科主任。中国医师协会康复医师分会心脏康复专委会副主任委员、康复医学会心血管病专业委员会常务委员、中国心脏联盟心血管预防与康复学会常委、中华医学会心血管病分会心脏康复学组委员、中国心脏联盟心血管预防与康复学会上海联盟主任委员。
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