在年心力衰竭国际学院北京站活动中，医院的黄峻教授为我们带来了题为“心力衰竭全程治疗新进展新理念”的精彩报告。
一、急性失代偿性心力衰竭处理新流程急性心力衰竭应根据患者临床状况作出评估和分类
[1]
ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床症状评估
中国心衰指南：急性心衰血管活性药物的选择应用
急性心衰的新理念——重视消除液体潴留的临床重要性
消除液体潴留的步骤
◆1.限盐，限制液体摄入
◆2.袢利尿剂（口服或静脉）
◆3.加噻嗪类利尿剂（口服）
◆4.新型利尿剂托伐普坦（口服）
◆5.新活素（萘西立肽）
◆6.超滤
利尿剂的局限性：ESCAPE研究:利尿剂剂量和死亡率关系
[2]
利尿剂的应用方法
◆袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用
◆中等剂量，在起初6h不超过80mg，起初24h不超过mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异
◆襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂
急性心衰的新药物
己上市并得到肯定的药物
◆新活素（萘西立肽）-血管扩张药
◆托伐普坦-新型利尿药
◆左西孟旦-正性肌力药
急性心力衰竭处理—扩血管药物
◆指征
——适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大于mmHg。
——收缩压90-mmHg之间应谨慎使用
——收缩压90-mmHg之间禁用
◆药物种类
——传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明
——新的药物：新活素（萘西立肽）
急性心力衰竭处理—正性肌力药物
◆应用指征
——持续有症状的低血压状态
——低心排血量、低灌注状态
——心源性休克
◆正性肌力药物分类
——洋地黄类如西地兰
——拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺）
——磷酸二酯酶抑制剂（米力农）
——左西孟旦
正性肌力药物应用注意事项
◆是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用
◆低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用
◆剂量和静脉滴速应个体化
◆应用中加强监测
二、慢性稳定性心力衰竭处理新理念传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂
[3]
中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案：“金三角”
中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化
◆利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态
◆ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量
◆β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量
◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天
现有慢性心衰治疗仍有局限性
[4]
心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良
心率增快导致心衰患者远期预后不良
β受体阻滞剂早期剂量上调很困难
地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对远期预后影响仍存争议
伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物
SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险
[5]
未来慢性收缩性心衰处理流程
三、过渡期心力衰竭处理新思维从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡风险最高
[6]
心衰过渡阶段的管理
出院前管理对心衰患者预后非常关键
◆消除水肿、稳定血流动力学状态
◆保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症)
◆监测和评估正在应用的药物治疗效果
◆启动标淮治疗方案并递增剂量
金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯
出院前的处理：掌握好心衰患者出院标准
◆至少在出院前24小时
◆血流动力学稳定
◆无容量超负荷
◆肾功能稳定
◆无电介质紊乱(尤其低钠血症)
◆已使用基于循证的口服药物（金三角）
出院后的早期管理对心衰患者预后非常关键
◆应告知患者:出院后1-2周内需要复诊
◆应让患者了解
——如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿
——怎样调整药物刘剂量
——什么时候需要就诊什么医生
心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、仍有心衰症状
注意心率：心率增快使过度期心衰患者死亡风险升高
过渡阶段的管理（3）注意影响预后的各种可控因素
心率增快导致心衰患者射血分数下降、心功能降低
及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状
早期联合伊伐布雷定显著降低易损期心衰患者再住院风险
主要内容◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。还强调消除液体潴留的重要意义。
◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。
◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷定可以早期应用并发挥积极作用
参考文献[1]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.
[2]HasselbladV,etal.JCardFail.5
[3]根据SOLVD-Treatment,CHARM-Alternative,
COPERNICUS,MERIT-HF,CIBISII,RALES和EMPHASIS-HF的结果
[4]年3月至年4月间入选的36,例心衰患者随访调查
[5]中华心血管病杂志45（3）：-
[6]SolomonSetal.Circulation7;:-
专家简介
黄峻
主任医师,教授,博士研究生导师
享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。
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