作者:医院张海涛、曹芳芳
朔本求源，是我们不懈努力的目标，我们需要更多的努力去久久地思索，心脏到底是怎样的一个运行的过程，这其中人为和自然的过程是如何碰撞的，我们更应该如何的顺势而为（无为而治）而不是南辕北辙，用我们有限的感觉去感知无限的人体心脏的运行规律，力争有所超越，进而追求卓越。
近年来的诸多心脏功能变化的综合研究显示，心力衰竭已经不再简单的理解为心脏病的终末状态，而是心脏功能从初始损伤逐渐走向心力衰竭直到终末期的一个过程。
对于心脏整体功能的变化应当从源头抓起，明确各个阶段的特点，正确诊治，以使心脏的各个阶段的诊治，能够符合心脏本身运行的规律，回归“心脏本原”，从而达到改善临床症状、提高生活质量、改善患者的预后、延长患者的生命的最终目标。
重新审视心脏功能的变化，我们会发现一个人一生的心脏功能的变化可以简约的归纳为五个阶段，分别是：
理想生理状态（有最大量的储备，可以满足机体的相应各种应激和需求）；
心功能不全阶段（各种原因导致心脏部分功能受损，但相对于最基本的生理需求，心脏仍还有部分储备，只是无法达到最大限度的生理需求的供给）；
分水岭阶段（心脏已无储备，只能够满足机体最小生理状态的需求）；
心衰状态（心脏已无法满足机体的最小生理需求，需要应用血管活性药和调节容量，使心脏更多做功方可满足机体最低需求的状态）；
极度衰竭状态（即使已经应用了极大血管活性药，但心脏依然无法满足机体最低生理的需求，即心脏的终末状态面临死亡）。
心脏功能变化的五个阶段，每个阶段都有其固有的规律，就医场所及治疗方案也随之发生根本性改变。从理想的生理状态、门诊就诊、病房就医、到最终心脏ICU治疗，每个阶段具有不同的病理生理特点甚至与前一阶段截然相反的治疗理念。正确区分和掌握五个阶段，根据心脏运行固有规律，无为而治，使每个阶段患者在每个阶段都能够得到正确的诊治，最终使整体的生活质量提高，生存数量增加，生命的质量和数量的乘积最大。
急性心功能不全可分为急性左心衰、急性右心衰，由于心脏结构、功能、调控的不同，左、右心脏有着的截然不同的特点治疗理念截然不同，而同样的慢性心功能不全又分为：慢性左心功能不全和慢性右心功能不全。由此得出治疗方向几乎相反的心脏治疗四象限，每个象限的心衰又有不同的病理生理特点和完全不同的治疗原则。
心脏功能的五阶段、四象限划分的首次提出，将使得心功能不全的治疗一目了然。使我们能够更准确的把握心衰治疗方向和治疗理念，在纷繁复杂的心衰治疗进展中能够不迷失方向，取得最佳的治疗效果。
当然，心衰的整个治疗过程中，我们仍需要正确区分对因与对症治疗：心脏病的根本治疗在于去除心脏病的病因、诱因，为对因治疗，如冠心病介入治疗，冠状动脉旁路移植术的救治，瓣膜病内外科方法的置换、修复，先心病的介入及外科矫正等等，同时患者术前积极支持心功能的调整、术后积极监护、脏器支持促进恢复，对因治疗由心脏内科、外科医生共同来完成。当然，对因治疗同时包括去除患者病情恶化的一切诱因，如感染加重、疲劳、心律失常等等。实际上，在对因治疗之前，医生需要首先针对每个阶段进行对症治疗，如改善脏负荷等，积极的对症治疗能尽量使患者心功能阶段前移，使患者整体风险下降，从而创造更好的条件，降低对因治疗的风险，使同样的对因治疗处于更加安全的境界，风险下降，安全性提高。在心脏功能的任何一个阶段，对因治疗与对症治疗均需要同时进行，才能最大限度提高患者生存率。
心衰治疗包括指标与治本治疗：正确把握心脏功能的五个阶段与四个象限并不能完全挽救心脏病人的转归，实为治标，心脏功能可能处于任何阶段或象限，不同阶段心脏与外周的供需发生改变或不平衡的状态，正确把握各个阶段的的治标原则和理念才能为下一步的治本赢得时间。这构成了心脏重症的至高境界，才能让心脏重症走得越来越远。
1心脏功能的五个阶段划分
第一阶段：心功能正常阶段（理想的预防锻炼阶段）。心功能正常，这一阶段心脏的生理特点是：心脏有最大限度的储备，可以满足机体的各种生理需求。此阶段是绝大多数人们的生活的状态，是医生和患者的最大愿望。此时人们通过适当的运动和锻炼，使心脏的容积、厚度、反应性均增加，心排血量增加，心脏储备增加，最大可增加3~5倍，再通过肺的通气增加、肺血管收缩，氧合更佳；心、肺二者共同作用约可使机体供氧增加10倍，加之外周血流重新分布，就能够使机体更好的应对各种生理状态的应激和需求，从而使人类的生活丰富多彩，有更高质量的生活。
同时通过锻炼，使得机体的肌肉、骨骼、免疫力等功能明显增加，血糖、血压、血脂水平得到控制在一个最佳的范围，更从容的应对外界应激增加，从而生活的数量增加。达到使生命的质量和数量的乘积最大。
第二阶段：部分心功能不全阶段这一阶段是指心功能不全的人群，因各种急慢性病因的打击，心脏已经不能满足机体最大限度做功的需求，但相对于最低的生理需求状态，仍有一定量的储备。这一阶段的治疗核心，就是最大限度的让心脏处于最小的做功状态，尽量减少心脏处于最大做功状态，让业已减少的心脏储备，尽可能的保留，以备他日应激所需，能够多用一段时间，使机体能够更多生存机会。休息将使心脏功能最大限度的改善，最终应用的时间延长。
典型的动物实验发现用起搏器以次/分约2月时间，即可诱发犬的心功能不全，而去除起搏器的诱发，心率慢下来后，大约数月，心脏功能即可有很大程度的恢复。
临床的大量治疗显示。即使对于严重的极度心衰，应用ECMO和心脏辅助，使顿抑的心脏充分休息，大约有近30~40％的患者可恢复，从另一个方面证明了充分的心脏休息对于心功能不全有重要的作用。
大规模的临床、循证医学证据显示：长期β受体阻滞剂（抗交感兴奋），ACEI类（抗RASS），利尿剂减少前负荷，减少心脏做功，将明显提高心功能不全患者的生存时间，当然其背后的代价是机体心脏做功的减少，以及伴生的需要生活方式和行为的随之减少需求的改变，使心脏做功处于一个尽可能低的做功状态，减轻心脏负荷，让只有部分储备的心功能得以延续而不被过度使用，尽可能使心脏功能最大限度被延长。此时绝大多数病人，是在内科门诊或住院治疗，我们形象的把此阶段称之为“养马”阶段。就是通过机体需求减少，让心脏尽可能的少干活的状态。
此阶段背后的规律，是生存的质量随之下降，换取生存数量的增加，实际就是用质量的下降换取数量的增加，这其中并无更多的诀窍。这点需要所有的医生更清晰的理解，并告知病人，做好从心理到体力的充分理解和配合。包括生活方式改变的一种适应（如过去可以打羽毛球，现在只能慢走，过去可以熬夜，现在不能熬夜），此阶段更多的是一个社会的问题，患者必须对其生活方式的改变予以认可和执行，对于处于此阶段的患者，全社会都应给以更多的理解和支持，使他们有机会充分的休息，进而生活的更长一些时间。
第三阶段：分水岭阶段。这一阶段储备的心脏功能已经发挥最大代偿作用，由于各种病因对心脏的打击，心功能空间已经被迫使用完，处于僵持阶段。心脏全部代偿，心脏做功明显下降，已无储备，此时应转变观念，限制患者活动，立即停用限制心脏功能的药物如β受体阻滞剂，ACEI类，使心脏原先保留的储备得以释放，达到患者新的供需平衡。由于心脏做功明显下降，可能仅可满足机体生理状态下的最低需求，患者活动受限，因为任何增加对心脏做功的需求，将危及生命，此时是“养马”和“打马”阶段的分水岭，能否去除或缓解病因将决定心功能是否好转，或者继续恶化，此阶段长短不一，原因各样，病人就医地点也不同，应及早判断、发现，高度警惕，尽量避免心功能继续恶化。
第四阶段：严重心功能不全阶段。这一阶段是上一阶段的延续，心脏做功再度下降，不能满足生理状态下机体需求，需要使用药物使心脏最大限度做功，称之为“打马”阶段。正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）可增强心肌收缩力，部分容量调整可使Frank-Starling曲线点向右向上移位，维持生理状态机体的最低需求，用正性肌力药、容量来增加氧供，满足机体的最低需求，为心脏后期恢复赢得时间。同时必须适当休息、镇静减少机体氧耗，才能达到氧供需平衡。这一阶段需要指出的是，大部分正性肌力药物的正性变频的作用也会适当增加心脏氧耗，对心脏功能也有恶化或负性作用，包括直接的细胞毒作用、炎症反应、心肌重塑等等，属于被迫而为之。新型药物钙离子增敏剂可增加心肌收缩力，不增加心率，近年来越来越受到北京中科白癜风建院十周年北京中科白癜风医学研究院
