作者：AdriaanA.Voors,FrankRuschitzka
年对于心力衰竭而言意义非凡。年初开端并不好，TOPCAT研究成果发表，显示螺内酯对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者并无获益。然而，对该研究更进一步分析还是可以发现几处亮点的，而且螺内酯仍可考虑用于治疗HFpEF患者。关于急性心衰，更多的有关serelaxin（松弛素）的数据发布，指出serelaxin可降低楔压，对于射血分数未降低或降低的心衰患者有同样的疗效，对利尿剂反应为中性的。但是最重要的消息来自PARADIGM试验。该试验证明，LCZ——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，一种首创新药，在降低射血分数降低心衰（HFrEF）患者的发病率和死亡率方面，优于依那普利。
一、ACEI治疗HFrEF：一个时代的结束？
过去的几十年里，自引入ACEI、β受体阻滞剂、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂后，HFrEF的治疗有了大幅改进，死亡率和心衰住院率逐步降低。然而，即使如此，心衰死亡率和患病率仍然还是太高了。因此，需要继续努力，以找到更好的疗法。
年心衰领域最大的新闻是PARADIGM试验结果的发表。试验报告了LCZ的疗效，该药是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的首创新药。LCZ由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂前体药物AHU的分子基团组成。PARADIGM试验纳入了例HFrEF患者，分别使用LCZ和依那普利进行治疗，对两种药物在预防因心血管原因死亡或因心衰住院等多方面的疗效进行了对比。试验提前终止，因为LCZ有极好的疗效——同依那普利相比，LCZ明显地降低了主要终点达20%，全因死亡率降低了16%。该药耐受性好，血管性水肿无增加，而使用ACEI和脑啡肽酶抑制剂奥马曲拉联合用药治疗，最担心的就是血管性水肿增加；LCZ组症状性低血压病例较多，肾功能恶化病例较少。
现在主要问题是，治疗HFrEF患者，LCZ可在多大的程度上替代ACEI，后者是目前的主要治疗药物。虽然试验进程良好，但预处理阶段还是有问题。大约有例患者因不良事件或异常的实验室检测结果被排除在试验之外。依那普利耐受良好的患者，在第二预处理阶段使用LCZ后因血压降低而没有纳入研究。因此，这可能造成偏差，得到有利于LCZ的结果。然而，自从年CONSENSUS试验发布结果后，LCZ成为第一种被证明疗效优于依那普利的药物，因此，这个试验可能终结了一个时代。LCZ目前还需得到获得审批并解决医保问题，当然这会耗费一些时间，使得药物无法马上投入使用，但是这样是值得的，因为只有这样，才能让医生和决策者更深入地了解这种新药。
第二重要的是CONFIRM-HF试验。该试验研究人员于年9月在巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会科学年会上报告了研究结果。试验证实，静脉铁剂用于治疗贫血/非贫血的HFrEF患者，对患者的症状、功能能力和生活质量均有良好的疗效。HFrEF患者中40%以上伴缺铁（运铁蛋白饱和度20%，而铁蛋白水平μg/L或-μg/L），且常和症状严重以及临床预后差有关。这是一项双盲、安慰剂对照试验，例患者按照1:1随机分为两组，分别给予静脉注射铁剂和安慰剂，为期52周。静脉注射铁剂改善了患者的功能能力、症状以及生活质量，因心衰恶化而住院的风险也降低了（图1）。CONFIRM-HF试验确定了FAIR-HF试验结果，二者结果几乎相同。然而，两组研究的盲法仍是个难题，而因为两者都采用了软终点，这非常重要。而且，对于评估死亡率（获益或有害）来说两个研究规模均太小。
图1患者总体评估和NYHA功能等级变化（全样本分析）
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