慢性稳定性心力衰竭运动康复评估
一、慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证
据统计,运动相关的死亡风险约为1/h,运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此,必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。
参照年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证,对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层(表1根据年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到),以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数,争取最小风险最大获益。
慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下:
(1)运动试验与训练禁忌证:急性冠状动脉综合征早期(2d内);致命性心律失常;急性心力衰竭(血液动力学不稳定);未控制的高血压;高度房室传导阻滞;急性心肌炎和心包炎;有症状的主动脉狭窄;严重梗阻性肥厚型心肌病;急性全身性疾病;心内血栓。
(2)运动训练禁忌证:近3～5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退;低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[2代谢当量(MET),或50W];未控制的糖尿病;近期栓塞;血栓性静脉炎;新发心房颤动或心房扑动。
(3)运动训练可增加风险:过去1～3d内体质量增加1.8kg;正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗;运动时收缩压降低;NYHA心功能分级Ⅳ级;休息或劳力时出现复杂性室性心律失常;仰卧位时静息心率≥次/min;先前存在合并症而限制运动耐力。
二、心肺运动（CPET）
在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前,应遵循AHA声明常规进行运动试验。
CPET是运动试验的一种形式,综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术,实时检测在不同负荷条件下,机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力,是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准,也是制定患者运动处方的依据。
临床常选用踏车及运动平板为运动模式。基于踏车的安全、方便性,选用踏车的比例更高,常采用运动功率逐渐增加的方案。
踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式,可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类,连续递增运动负荷方案又称Ramp方案,在整个运动过程中,连续不断加大运动负荷,直至运动终点。
分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级,每隔一定时间增加一次运动负荷,一直增加到极量运动为止,常用的有Bruce方案和Naughton方案。
心肺运动（CPET）的主要用途:运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。
对于心力衰竭患者,CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果,帮助判断预后,评估是否需要心脏移植,运动耐力测试以及运动处方的制定。
(一)CPET的常用指标
1.VO2max和peakVO2:VO2max是指人体在极量运动时最大耗氧能力,代表人体供氧能力的极限水平,即当功率增加,VO2不增加形成的平台。实际测试中,有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态,没有平台出现,这种情况被称为peakVO2,通常以peakVO2代替VO2max。图1所示为peakVO2和VO2max的区别。
正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。凡是影响血液系统中氧携带能力(血红蛋白、氧分压等)、心功能循环状态(心率、每搏输出量等)、组织摄氧能力(线粒体密度及功能、组织血液灌注等)的因素均可导致VO2max下降,低于预测值的84%时定义为VO2max降低。
慢性心力衰竭患者VO2max与血液动力学参数相关性很高。年,Janicki等提出用CPET中的peakVO2和无氧代谢阈值(anaerobicthreshold,AT)将慢性心力衰竭患者分为4级,peakVO2的切点值为10、16、20,AT的切点值为8、11、14,有别于NYHA心功能分级(表2),认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大。
2.无氧代谢阈值（AT:）AT是指当运动负荷增加到一定量后,组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量,组织必须通过无氧代谢提供更多氧,有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。正常值40%VO2max,一般是50%～60%VO2max,影响因素基本同VO2max。相对VO2max而言,AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。
由于AT所代表的是亚极量运动负荷,不受患者主观因素影响,因此把AT和peakVO2结合在一起判断慢性心力衰竭患者的运动耐力,科学而且合理。AT通常由Vslope法判定,图2直线转折点处表示CO2排出量陡然增加,此点即为AT。
3.最大心率(HRmax)和储备心率(HRR):HRmax是指最大运动量时的心率。HRR为HRmax与静息心率的差值。
4.血压:血压一般随运动量增加而增高,若随运动量增加反而下降,往往预示有严重心功能障碍。
5.肺通气指标:CO2通气当量(VE/VCO2),反映通气效率,正常值是20～30。VE/VCO2对慢性心力衰竭预后有预测价值。VE/VCO可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
6.VO2与功率(WR)的关系:VO2与WR的关系常用ΔVO2/ΔWR表示,正常值为8.4～11ml·min-1·W-1,反映机械能转变为化学能的效率。ΔVO2/ΔWR7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
7.呼吸交换率(RER):RER即VCO2/VO2的比值,若l表示存在乳酸酸中毒或高通气状态,1.15提示已达到最大运动量。
(二)CPET适应证
慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上。
(三)CPET禁忌证
1.绝对禁忌证:(1)急性心肌梗死(2d);(2)高危不稳定性心绞痛;(3)导致血液动力学不稳定的心律失常;(4)急性心内膜炎;(5)严重主动脉缩窄;(6)失代偿的心力衰竭;(7)急性肺动脉血栓形成或肺栓塞;(8)近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情(如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症);(8)残疾人或不能合作者;(9)未获得知情同意。
2.相对禁忌证:(1)左冠状动脉主干狭窄;(2)中度狭窄的瓣膜心脏疾病;(3)电解质紊乱;(4)心动过速或心动过缓;(5)心室率未控制的心房颤动;(6)肥厚型心肌病;(7)不能合作的脑认知障碍者;(8)高度房室传导阻滞。
(四)受试者准备
受试者运动试验前3h不能进食或抽烟。受试者需合理着装。
(五)医师评估与指导
运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查,尤其是服用药物(特别是β受体阻滞剂)、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法,因为患者对其过程和运动用力程度的理解,对完成质量很有帮助。测量患者血压及净身高和体质量。签知情同意书。
运动试验中鼓励患者做最大的努力,但也可随时停下。提醒患者与运动相关的不适和风险。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时,需指出不适部位,感到胸部窘迫时可自行停止运动。另一方面,若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。
患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分级表(ratingperceivedexertion,RPE)和呼吸困难分级表,见附件1、2。
运动试验分极量、亚极量、症状限制性,可以采用运动平板和踏车的运动方式,基于安全性考虑,建议慢性心力衰竭患者采用踏车症状限制性运动试验或亚极量运动试验。
同时遵循美国心脏病学学院(ACC)/AHA、美国运动医学院(ACSM)公布的运动试验指南一致推荐原则—运动试验方案应个体化,递增负荷量应小,运动试验总的持续时间应保持在8～12min。采用斜坡方法更易达到上述要求,因运动负荷是持续增加的。
6min步行试验(6MWT)易于实施,并接近日常作业,近年来已广泛应用。该试验使用30m长的水平封闭走廊,患者按要求,尽可能地持续行走,6min内尽可能走长的距离,最终用步行的距离定量运动能力。
该试验适合中、重度心力衰竭患者,可重复试验,更适合于无条件完成上医院。
(六)CPET终止运动指征
1.绝对指征:
(1)达到目标心率。
(2)发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。
(3)发作严重心绞痛。
(4)随功率递增,血压下降10mmHg,或持续低于基线血压。此外,收缩压mmHg(国外mmHg),舒张压mmHg。
(5)发生严重心律失常,如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。
(6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。
(7)出现中枢神经系统症状,如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。
(8)患者要求停止运动。
2.相对指征:
(1)心电图示ST段水平压低或下斜型压低2mm。或ST段抬高2mm。
(2)胸痛进行性加重。
(3)出现严重疲乏、气促、喘鸣音。
(4)出现下肢痉挛或间歇跛行。
(5)出现不太严重的心律失常,如室上性心动过速。(6)运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
赞赏
治疗白癜风多少钱北京中科医院假