来自《中国医学论坛报》“我说临床”专栏
病例岁男性，反复胸闷、气喘、乏力1年余，3年前曾因肺结核接受抗结核治疗。超声心动图见中～大量心包积液。心包穿刺送检诊断为结核性心包积液。医院进一步治疗。病例岁男性，突发心悸、胸闷、气喘半天。心电图示左后分支折返性室速，予维拉帕米复律，1小时后转复为窦性心律，症状改善。住院期间室速反复发作，射频消融治疗后症状好转出院。病例岁女性，突发呼吸困难、气喘，胸闷1周。超声心动图见左房内24×26mm2中等回声团块，蒂长，附着于房间隔，随心动周期摆动。手术切除，病理证实为左房黏液瘤。专家意见
福建医科大学省立临床医学院郑炜平林开阳
理论回顾
心力衰竭（心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损引起的综合征。由此不难看出：心衰是心脏结构或功能性疾病并不仅是心肌组织受损，即心衰不等于心肌衰竭；心衰是心室充盈和（或）射血能力受损并非专指心室射血功能受损；心衰是综合征，并非专指某一种或某几种疾病。因此，依托于这一定义的心衰临床分型也多种多样。
心衰临床分型历经一个不断修正和完善的历程。比较熟悉的早期临床分型有：依据发病速度分为急性和慢性心衰；依据发病部位分为左心衰、右心衰和全心衰；依据症状分为无症状性和充血性心衰；依据血流动力学分为高阻低排性和低阻高排性心衰。既往指南中心衰分型有些已不再使用，一些新分型（如射血分数下降和射血分数保留的心衰）又逐渐被认可。应该说，没有哪种分型方法是十全十美的。心衰是一组临床综合征，病因多样，但却始终没有一种病因学分型。目前心衰指南过于强调心衰作为一种综合性疾病的共同临床表现和普遍治疗方案。但临床实践中，针对病因治疗往往更重要，忽略病因学治疗而简单套用普遍性治疗方式有时候会适得其反。
现状剖析
我们知道，完整的心血管病诊断应包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断、并发症诊断。病因诊断毫无疑问是最重要的，其对后续治疗起指导性作用。但有时面对急诊患者，医生很快会根据临床表现和实验室检查得出急性左心衰的诊断，继而体位、吸氧、利尿、强心、扩血管等一系列治疗措施就会浮现在脑海，此时往往忽略了更重要的病因诊断。这就是我们过分强调共性思维的结果。如前所述心衰病例：病例1是结核性心包积液所致，心包穿刺引流和抗结核是治疗关键；病例2是左后分支型室速引起，则纠正心律失常是关键；病例3是左房黏液瘤引起的房室瓣口部分堵塞，因此要尽快争取手术机会。这样看来，在心衰诊治中应把病因学诊断放在第一位，这样才能在治标的同时尽快达到治本的目的。
既然这样，能否在既往心衰分型基础上加上原发性、继发性、混合性等修饰，以便对病因诊断起到点醒作用？原发性心衰是由于心肌组织原发受损引起心脏充盈和射血功能障碍，如冠心病、心肌病、心肌炎等引起的心衰；继发性心衰是指心肌组织之外的原因引起的，如心包积液、心脏瓣膜病、高血压急症、肺栓塞、肺动脉高压等引起的心衰。心衰是个复杂的病理生理过程，原发性和继发性心衰可能相互影响，甚至互为因果。例如，冠心病所致心衰是原发性心衰，但可引起心包积液，而长期慢性心包积液可加重心肌重构，使心肌舒张和收缩功能障碍进一步加重，因此，这类心衰可归为混合性心衰。这种诊断思路可提醒医生探寻心衰病因，是个可行的方法，但可能起不到根本作用。最终解决方式还是要培养心血管医生在临床实践中重视诊断和治疗的逻辑思维。
大家说
上海交通医院李红莉教授：
胸闷、气喘是心血管疾病常见的症状，其病理生理机制为肺循环淤血，因此临床上采用限制钠盐摄入、利尿剂和血管扩张剂减轻心脏前后负荷，洋地黄或正性肌力药物等改善患者血流动力学状态，但有时治疗效果不佳，这往往提示我们不应过度强调心衰作为一种综合性疾病的共同临床表现和普遍治疗方案，针对病因治疗更重要。针对病因治疗应包括基本病因治疗和去除心衰诱因治疗两个方面。
病例1引起患者胸闷、气喘的主要原因是中~大量的心包积液，结合病史和心包穿刺送检结果，考虑诊断为结核性心包积液，这时心包穿刺引流和抗结核的病因治疗是关键。病例2引起患者胸闷、气喘的主要原因是心动过速，心电图提示左后分支折返性室速，且给予维拉帕米复律为窦性心律后，症状改善，提示导致患者心衰的病因是室速，因此防治心律失常是根本治疗手段。病例3引起患者胸闷、气喘的主要原因是心腔内异物阻碍血液流入左心室，导致左房压力升高，出现肺循环淤血症状，因此要尽快争取手术机会才能改善患者的症状。
上海交通医院吴双医师：
心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其发病率、病死率较高，是心内科的常见病。随着经济水平的发展，心衰的病因也发生了变化，现今心衰的病因主要为冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、糖尿病、肺心病等。心衰的治疗除了传统的强心、利尿、扩血管及拮抗神经内分泌系统过度激活外，不同病因所致心衰在治疗上也应各有侧重。
冠心病是最常见的心衰病因，应进行规范的冠心病治疗，如使用二级预防药物，包括他汀类、抗凝类、抗血小板类、抗心绞痛类药物，以及冠脉血运重建和急性冠脉综合征的再灌注治疗等。心瓣膜病合并心衰者，首先应评估是否需手术治疗；先心病合并心衰者，也应在病情许可情况下积极手术，此两类患者内科药物治疗效果均不明显。肺部疾病合并心衰者应积极控制肺部感染，改善通气，且药物治疗要注意β受体阻滞剂对气管痉挛的影响。高血压所致心衰应积极降压；糖尿病患者合并心衰应积极控制血糖；肾功能不全合并心衰应注意电解质紊乱、酸碱平衡，同时要注意血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物对肾功能的影响，必要时行透析治疗。
由此可见，不同病因所致心衰的机制不同，治疗也不尽相同，应个体化治疗。
上海交通医院孟伟栋医师：
慢性心衰的治疗目标不仅是要改善症状，提高生活质量，还要改善心肌重构，降低心衰的住院率和病死率。慢性心衰虽然不能根治，但可以预防，可以延缓心衰发展的进程，这就要求对每例心衰患者做出正确的诊断和心功能的评估，从而采取合理规范的治疗措施。心衰的诊断包括病因学诊断和心衰发生发展阶段的评估。针对病因的治疗是心衰治疗的重要环节，如缺血性心肌病行血运重建；心动过速介导的心肌病，对心动过速采取必要的药物治疗或行射频消融术；瓣膜病行瓣膜置换术等。心衰发生发展阶段包括前心衰阶段（A）、前临床心衰阶段（B）、临床心衰阶段（C）和难治性心衰阶段（D），不同阶段采取不同的治疗策略。
慢性收缩性心衰的药物治疗自上世纪90年代已有重大转变，从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂已成为心衰药物治疗的基石，已明确能改善预后。根据不同的临床阶段，应采取不同的药物治疗，如对于所有心衰患者都应该使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂，左室射血分数（LVEF）≤35%者加用醛固酮拮抗剂，有充血症状和体征的患者（临床心衰阶段）应使用利尿剂。慢性心衰的诊治是复杂、漫长的过程，只有做出正确的判断才能给予合理的治疗，才能减轻患者的病痛，延长生命。
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