编辑：曦婕
来源：医学界急诊重症频道
何谓利尿剂抵抗？ 目前暂无共识来定义“利尿剂抵抗”，主要指患者对利尿剂反应差，可以参考以下指标：尽管接受了利尿剂治疗，但体征和症状仍持续存在；呋塞米用量＞80mg/d；钠排泄分数＜0.2%；口服呋塞米mg、每日2次，仍无法在72小时内达到至少90mmol的钠排泄量；在静脉应用袢利尿剂治疗期间体重不减轻或无法达到液体负平衡。利尿剂抵抗有哪些潜在诱因？ 利尿剂是一种阈药物，达到一定阈值才能起效；利尿剂有制动现象（编者注：当摄入和排出的钠盐量相等时，很快就会达到一种新的稳定状态，从而阻止机体丢失过多钠盐，属于一种生理性耐利尿现象）；利钠反应减弱或消失；利尿后钠潴留减弱或“反跳”；使用非甾体类抗炎药；高盐饮食；低钠血症；低蛋白血症；肾功能受损。如何搞定利尿剂抵抗？ 增加袢利尿剂用量在使用常用剂量（如呋塞米20~40mg/d）效果不佳时，可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加利尿剂剂量，应用过程中需监测尿量，并根据尿量和症状改善情况调整剂量。 改变袢利尿剂应用方式或药物利尿剂由口服改为静脉注射，静脉持续和多次应用可以避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。此外，还可更换或联合应用不同的袢利尿剂。 注意同时纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意避免和纠正低血容量状态。 噻嗪类利尿剂可有效辅助袢利尿剂噻嗪类利尿剂通常在应用袢利尿剂1小时之前口服给药，该方案有利于克服利尿剂抵抗，但需严密监测体液状态和血清电解质。应警惕联合应用噻嗪类和袢利尿剂引起的严重血容量不足或电解质紊乱，包括低钾血症和低镁血症，从而增加心律失常风险。 使用能产生利钠效果剂量的醛固酮拮抗剂虽然这些药物属于利尿剂，但其标准剂量对慢性心衰患者的利尿作用有限。较大剂量的螺内酯可辅助袢利尿剂实现利钠作用。机制在于袢利尿剂可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活加剧和继发性醛固酮增多症，醛固酮潴钠作用的抑制可增强利钠。值得注意的是，由于这种方法安全性有限，使用需非常谨慎，应密切监测容量状态和电解质，避免高血钾。 改用或联用血管加压素V2受体阻断剂药物托伐普坦的安全有效性被临床试验所证实，其具有仅排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显着。该药被推荐用于接受常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显着增加尿量和改善充血相关症状。 高渗盐水（HHS）或白蛋白与袢利尿剂短期混合应用这种方式可带来积极结果，有助于降低死亡和心衰再住院风险。低容量HSS或白蛋白有益的假设机制包括改善神经激素抑制肾脏血流，从而恢复有效动脉容量和增强利尿剂的反应性。然而，鉴于急性失代偿性心衰患者机体总钠量过多，使用这种抑制机体不良反应和促进利尿效果的治疗方案还需更多严谨的对照试验来验证。 小剂量奈西立肽、小剂量多巴胺分别与袢利尿剂联合使用早期研究表明，小剂量多巴胺增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量，但ROSE-AHF研究表明，对急性心衰伴肾功能不全患者，小剂量多巴胺、小剂量奈西立肽分别与利尿剂联合未能显着增加患者尿量和改善肾功能。进一步的亚组分析结果提示，小剂量奈西立肽与袢利尿剂联合可能增加LVEF＜50%或收缩压＜mmHg的心衰患者的尿量。反之，对于LVEF＞50%的患者，小剂量多巴胺与袢利尿剂联合可能增加尿量，产生获益。 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 总之，随着循证研究的进展和临床经验的积累，对于心衰患者液体潴留的治疗和利尿剂抵抗的应对已经有了多种措施。这些手段个体化和联合的艺术，能否真正改善预后，最终使患者获益，仍有许多问题值得探讨。
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