马爱群
撰写
罗玲马爱群（西安医院心血管内科）
编辑
邢辰
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今年4月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心力衰竭学会（HFSA）联合更新发布了《心力衰竭（心衰）管理指南》（版心衰指南）。该指南结合最新临床试验数据以及专家意见，对年《美国心脏病学基金会学会/AHA心衰管理指南》（简称版心衰指南）进行了更新，更新的内容包括生物标志物、新治疗方法、心衰并发症的新临床证据。
版心衰指南对临床试验的证据级别进行了新的评估，将其分为高度可信、中度可信和低度可信3个等级，矫正了以往将循证医学证据看作指导临床实践“金指标”的错误观点，强调了医师的专业知识是应用循证医学证据的保障。新指南认为，循证医学是目前临床医学的实践模式，是临床医学思维（思想）的方法论；同时，临床医学思想也是指导循证医学实践不可缺少的基础。这一观点修正了既往过分强调循证医学指导临床实践的误区。
关于生物标志物的推荐
（1）筛查
对于有发展为心衰风险的患者，版心衰指南推荐进行以利钠肽为基础的人群筛选。根据利钠肽水平开展包括心血管专科医师在内的、优化指南指导药物治疗（GDMT）的团队管理，用于预防左室功能异常（收缩或舒张功能）或新发心衰的发生（Ⅱa，B-R）。本推荐是在版心衰指南基础上新增的一项推荐，主要依据是一项大样本单中心临床研究的结果：根据利钠肽水平开展心衰团队规范化管理，使终点事件发生率（左室功能异常伴或不伴心衰）从对照组的8.7%降至管理组的5.3%。但是该措施的难点在于心衰风险因子的判断、不同人群发生心衰的异质性、针对心衰危险因素干预措施反应的差异性，并且管理组仅降低了3.4%的心功能异常发生风险，其成本效益比有待进一步研究。
（2）诊断
版心衰指南推荐，呼吸困难患者测定B型利钠肽（BNP）水平以诊断或排除心衰（Ⅰ，A）。需要注意的是，BNP敏感性高于特异性，因此用于心衰的排除诊断价值更大。
（3）预后
判断及危险分层版心衰指南在预后判断及危险分层方面主要有4条推荐意见：①推荐BNP或N末端B型利钠肽（NT-proBNP）作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标（Ⅰ，A）。②推荐测定住院时的基线BNP和/或心脏肌钙蛋白水平，这对评估急性失代偿性心衰患者预后有益（Ⅰ，A）。③推荐测定出院前的BNP水平，这可能对评估心衰患者出院后的预后有益（Ⅱa，B-NR）。④其他临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，可以考虑用于慢性心衰患者辅助危险分层（Ⅱa，B-NR）。
与版心衰指南相比，版心衰指南强调了BNP在心衰预防、早期诊断以及预后判断中的作用，而对于BNP指导的GDMT未进行推荐。原因是一些大型临床研究结果显示，BNP指导下进行GDMT治疗，对心衰患者预后并无明显益处，反而增加了疾病治疗的成本。
关于心衰治疗的推荐
（1）射血分数减少的心衰（HFrEF）C期药物治疗的推荐
版心衰指南对HFrEFC期患者的药物治疗进行了重要推荐，推荐意见涵盖了肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和伊伐布雷定两类药物。
RAS抑制剂：①推荐HFrEF患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI；Ⅰ，A）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB；Ⅰ，A）或者血管紧张素-脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI；Ⅰ，B-R），联合应用有证据支持的β受体阻滞剂。特定患者可联合醛固酮受体拮抗剂，以降低其发病率和病死率。②对于目前存在或既往有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用ACEI以降低病死率（Ⅰ，A）。③对于美国纽约心脏协会心功能分级（NYHA）为Ⅱ级和Ⅲ级且有症状的慢性HFrEF患者，如能耐受ACEI或者ARB，推荐使用ARNI进行替代治疗，以进一步降低发病率与病死率（Ⅰ，B-R）。④不推荐ARNI与ACEI同时使用，或在36h内使用过ACEI者使用ARNI（Ⅲ，B-R）。⑤不推荐ARNI用于有血管性水肿病史的患者（Ⅲ，C-EO）。
与版心衰指南相比，版心衰指南对ACEI与ARB的推荐强度及证据级别没有明显变化，但是新增了对ARNI的推荐，并提出对于能耐受ACEI的患者，应改用ARNI。其主要证据来源于年发表在《新英格兰医学杂志》的PARADIGM-HF临床研究。该研究提示，与依那普利相比，沙库必曲/缬沙坦（valsartan/sacubitril）降低了心衰再住院率以及心血管病死率，彰显了ARNI的明显优势。因此，版心衰指南推荐对于能够耐受的患者，可使用ARNI替代ACEI或者ARB。但是临床医师在应用ARNI时，患者收缩压应在mmHg（1mmHg=0.kPa）以上，并且在使用ARNI替代ACEI时，一定要停用ACEI2d以上。
伊伐布雷定：版心衰指南建议，对于经指南指导药物治疗的NYHAⅡ～Ⅲ级且左室射血分数≤35%的症状性慢性稳定性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量β受体阻滞剂后，如静息窦性心率仍≥70次/min，可应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险（Ⅱa，B-R）。
尽管《年欧洲心脏病学会心衰指南》明确指出，伊伐布雷定可通过减慢心率而降低心衰患者死亡风险，但是直到本版指南，伊伐布雷定才被推荐应用于上述心衰患者。新指南对伊伐布雷定的推荐仍然比较谨慎，主要是伊伐布雷定虽然能够显著降低心衰住院率，但是并不显著降低死亡风险，并且在多数研究中β受体阻滞剂并未应用到最大耐受剂量。此外，伊伐布雷定对血压影响较大，应用时应该注意。
（2）射血分数保留的心衰（HFpEF）C期药物治疗推荐
对HFpEFC期患者版心衰指南推荐：①醛固酮受体拮抗剂可能降低住院率（Ⅱa，B-R），适合的HFpEF患者：射血分数≥45%，1年内BNP升高或因心衰住院，肾小球滤过率＞30ml·min-1·1.73m-2，肌酐＜μmol/L，血钾＜5.0mmol/L。②不推荐HFpEF患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶5抑制剂，以改善活动耐量或生命质量（Ⅲ，B-R）。
目前，HFpEF进展仍然比较缓慢，仍然缺乏明确改善预后的循证医学证据，治疗主要是针对HFpEF病因的干预（降低血压、血管再通）及改善HFpEF容量负荷。而明显改善HFrEF预后的药物并不能改善HFpEF患者的预后。上述两条推荐是HFpEF治疗新增的推荐，但是也并未显示出良好的效果。原因可能是病因异质性、疾病进展阶段不同，以及患者本身预后相对较好，需要更长的随访时间。因此，对于HFpEF的治疗还需要更多的研究进行证实。
关于心衰合并症的推荐
（１）心衰合并高血压
版心衰指南新增了对心衰合并高血压的推荐，包括：①推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为＜/80mmHg（Ⅰ，B-R）。②推荐HFrEF合并高血压患者根据GDMT将收缩压降至mmHg以下（Ⅰ，C-EO）。③推荐HFpEF经容量管理后仍存在持续性高血压的患者，根据GDMT将收缩压降至mmHg以下（Ⅰ，C-LD）。大型随机对照研究结果显示，对于心血管病高风险人群，收缩压目标值控制在mmHg以下，可以显著降低心衰的发生及心血管死亡风险。由于诊室所测血压比临床研究血压高5~10mmHg，因此指南推荐血压控制目标值低于/80mmHg。目前并没有关于HFrEF合并高血压患者血压控制目标值及药物使用的直接临床证据，但是很明显，降低血压水平与心血管事件发生率减少相关。因此，根据专家意见，血压控制应根据指南进行治疗，并给予Ⅰ类推荐。
（2）心衰合并贫血
版心衰指南提出了心衰合并贫血应进行治疗，但是采用何种治疗方式并未给出明确的推荐。版心衰指南根据新的临床研究数据，为心衰合并贫血的治疗方式给出了合适的建议，即铁剂补充可能有效，但是不推荐应用促红细胞生成素类似物。
（3）心衰合并睡眠呼吸暂停综合征
心衰患者合并睡眠呼吸暂停综合征很常见。根据版心衰指南推荐，中枢性和周围性睡眠呼吸暂停综合征对治疗的反应性不同，因此需要鉴别。新的临床证据表明，对于心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，采用持续气道正压通气治疗，尽管不能减少心血管事件发生率，但是可以改善睡眠质量、氧合指数以及患者的生命质量,但是对于合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征的心衰患者，适应性支持通气治疗是有害的（Ⅲ，B-R）。
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