讲者：首都医科医院刘小慧
整理：张莉涓
心力衰竭的流行病学尽管药物治疗和心脏辅助装置的应用给心衰患者带来了希望，但心衰仍然是造成患者反复住院和死亡最常见的原因。美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究（ADHERE）中，例急性左心衰患者，89%患者呼吸困难、68%肺部有啰音、66%存在外周水肿、30%有慢性肾功能不全的病史，21%血肌酐高于2.0mg/dL。而容量负荷过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征，是患者反复住院和高死亡率的主要原因之一。
容量负荷过重的发生的病理生理机制
改善容量面临着挑战，长期利尿剂可能会导致利尿剂抵抗，泵功能衰竭——低心排、低血压，肾功能不全，以及长期利尿剂可导致低钠血症，此外，老年人合并其他疾病较多，也是改善容量方面面临的挑战。
容量负荷评估是治疗成功的关键。容量负荷过重，如液体潴留，可以加重心衰的症状，产生利尿剂抵抗，进一步加重心肾功能衰竭，也会增加β-受体阻滞剂应用的风险；当容量负荷不足时，心率加快、血压降低可能发生肾前性的氮质血症，也会增加ACEI发生低血压和肾功能不全的危险。
充血和低心排并存者预后最差，1年死亡率和心脏移植率C组是B组的2倍。
心衰容量如何过重的评估
重症心衰患者的容量判断
充血性心衰和肺动脉导管有效性评估研究（ESCAPE）
容量负荷是控制心衰治疗的第一步
容量负荷控制的现状
容量负荷控制不良的因素主要有长期应用利尿效果减弱，产生利尿剂抵抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不良的因素。
改善容量超负荷可选择的治疗策略主要有，单纯容量如何过重采用利尿剂有效，但是可能影响肾功能；血管扩张剂（奈西立肽）轻微有效，经ASCEND-HF研究后对安全性没有更多顾虑；合并低心排时有效，如果血压正常使用扩血管药和利尿剂，血压低可使用强心药和利尿剂，如果不是以上状况则无效且安全性有问题；合并心肾综合征者需要改善肾灌注压，使用小剂量多巴胺加利尿剂；超滤看起来是有效的，但进一步的随机对照临床实验正在进行中，需要担心的其是对肾功能的影响，同时超滤也面临着利尿剂效果的失败，时机如何选择的争议等问题。此外，血管加压素受体拮抗剂也可以考虑。
可以根据患者病情个体化的调整利尿剂，或根据病情尽早使用静脉利尿。如长期接受利尿剂患者，静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当；利尿剂抵抗者，可以负荷剂量后持续静脉用药。此外，还需要连续评估尿量，监测体重和充血的症状，及时调整利尿剂，以避免低血压、容量负荷不足和肾功能恶化等情况，此外，还需要监测电解质和血清肌酐（Cr）等。
调整利尿剂的给药方式
不同给药方法对尿量的影响
不同给药方法对电解质和肾功能的影响
不同给药方法对住院时间及死亡率的影响
持续静脉利尿剂的应用持续应用小剂量利尿剂，可以更有效地使药物到达肾单位，并且消除无利尿剂的空白期，防止耐药性的发生。持续给药也可以减低药物的峰浓度，减少耳毒性和其他副作用的发生。托拉塞米生物利用度和长的半衰期优于呋塞米，利尿剂还可与其他类利尿剂合用，如噻嗪类，阿米洛利等。
高渗盐水（HSS）治疗HF，HSS作用机制是增加细胞内NaCl的浓度，通过渗透作用使血管外的液体进入血管内改变肾、心脏的血流动力学。通过压力感受器调节使血容量增加，降低体循环阻力，通过这些机制前负荷的轻度降低，后负荷的明显降低，增加CO、肾血流和器官的灌注，维持治疗呋塞米在肾小管浓度伴随钠的持续排出。HSS治疗心衰还需要临床研究，它的局限性在于BB/ACEI使用率不足，排除了严重肾功能不全的患者，也没有
