高血压患者常伴有心率增快，30%以上的高血压患者静息心率≥80次/分，10万人群的调研发现，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分。为实现高血压患者血压、心率的双重管理，中国高血压患者心率管理专家共识于年正式发布。年5月4日～6日，“第十三届心血管病诊疗指南解读及规范化诊疗培训学术会议暨中华医学会杂志社指南与进展巡讲（心血管）会议”在遵义召开。会上，来自上海交通大学医医院王长谦教授对中国高血压患者心率管理专家共识的重点及难点问题进行了解读。
高血压患者静息心率检测建议
引起心率增快的因素众多，包括生理性、药物性、病理性及心血管病等。现有证据提示，心率增快不仅是交感神经兴奋的标志物，而且还会直接损伤动脉、心脏及其他靶器官。交感神经系统过度激活是高血压的主要发病机制之一，而心率的快慢常作为评估交感活性的简易临床指标。然而Grassi等发现，在包括健康人、肥胖者、高血压和慢性心力衰竭患者的人群中，仰卧位静息心率与血浆肾上腺素浓度及节后肌肉交感神经活性测值均呈显著正相关（P均＜0.）；但在其中的高血压患者亚组中，这种相关性并不显著。因此，静息心率作为高血压患者交感神经激活程度的指标，可能存在敏感性不足的问题。
静息心率检测缺乏统一标准。诊室心率影响因素众多，即使按要求规范测量，仍难避免白大衣效应，高估静息心率；家庭自测心率与不良事件关系尚未明了，Hozawa等报道，家庭自测心率每增加5次/分，死亡风险增加17%；与诊室心率相比，动态心率能为临床提供更多的有预测价值的信息，24小时平均心率＞75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加；夜间心率过快通常反映夜间交感活性增强，常见于盐敏感性高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者，也见于部分糖尿病、慢性肾脏病及心力衰竭患者，夜间（睡眠）平均心率较白天（清醒）平均心率对心血管事件风险和死亡率有更好的预测价值；而清晨血压升高和心率增快，可能增加心脑血管事件，且多见于老年人。基于此，共识提出静息心率的测量建议（Figure1）。
Figure1
静息心率测量的建议
心率增快与心血管风险的关系
心率增快与高血压发生率及靶器官损害之间有密切关系。日本一项研究将4,例正常血压成人按基线心率的快慢等分为四组，随访3年后心率较快组（≥71次/分）高血压发生率较心率较慢组（≤58次/分）增加61%（P＜0.05）。意大利HARVEST研究对1,例未接受治疗的1级高血压患者平均随访6.4年，发现基线心率增快者（≥85次/分）发生持续性高血压的相对危险2倍于心率相对不快者（＜85次/分）。这些纵向队列研究结果表明，心率增快伴随着血压升高和靶器官损害。
心率增快与心血管事件及全因死亡率也有一定关系。迄今为止，已有12项研究在高血压患者中评价了静息心率与心血管事件或死亡率的关系（Figure2），其中11项研究显示心率与不利后果呈阳性相关。
Figure2
显示高血压患者静息心率与不利后果相关的队列研究或临床试验
ARIC研究为高血压前期患者队列研究（SBP～mmHg或DBP80～89mmHg），探讨心率与全因死亡的关系，纳入3,名患者，平均随访10.1年，排除基线合并冠心病患者，高血压前期患者心率≥80次/分约占13.1%。Framingham研究对4,例35～74岁未治疗的高血压患者随访36年，发现在校正年龄和收缩压水平后，高血压患者心率每增加40次/分，其全因死亡率男性增加%，女性增加%；心血管病死亡率男性和女性分别增加68%和70%。INVEST研究事后分析发现，死亡率与基线心率有关，基线心率越高，死亡率越高。LIFE研究事后分析发现，基线心率≥80次/分与基线心率＜80次/分的患者其全因死亡存在明显的差异。因此，从流行病学角度来看，心率增快可以视为一项独立的心血管病危险因素。
高血压患者的心率管理
静息心率影响因素众多，检测要求难以统一，且静息心率增快无统一标准，从流行病学角度来看，心率增快可以视为一项独立的心血管病危险因素。目前多为流行病学或队列研究，尚无高质量的前瞻性随机对照试验证实减慢心率能带来显著的临床获益。高血压患者β受体阻滞剂减慢心率的效益存在争议，仍需要前瞻性随机对照临床研究证实高血压患者减慢心率的获益。
高血压心率管理的干预方法：首先排查引起高血压患者心率增快的诱因和病理原因；对单纯高血压伴心率增快，推荐非药物干预；有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重，提高身体素质和运动耐力；吸烟、酗酒及大量饮用咖啡者应予以劝戒；高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂；高血压伴心率增快的另一类常用降压药为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
此外，该共识对心率管理药物（Figure3）、高血压合并特殊疾病的心率管理（Figure4）以及高血压患者心率管理流程（Figure5）作出推荐。
Figure3
我国常用的兼具降压和减慢心率作用的药物
Figure4
高血压相关疾病心率控制推荐
Figure5
高血压患者心率管理流程图
注：bpm：心率单位，次/分；CCB：钙通道阻滞剂
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