在年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，医脉通有幸采访到了南京医院的黄峻教授。黄教授就心衰和高血压、冠心病的关系以及心衰的诊断、临床管理、研究方向等问题进行了答疑。
医脉通：黄教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。在本届大会上，您做了《心力衰竭与高血压关系的临床意义和思考》的专题报告。请您为我们介绍一下心衰和高血压是一种什么样的关系？对此我们应该把握的重点是什么？
黄峻教授：简单讲就是一个因果关系，高血压是因，心衰是果。高血压发展到一定的程度就会发生心衰，高血压引起的心衰主要是射血分数保留的心衰（HFpEF）。射血分数保留的心衰在临床上是比较多见的。但是目前大家对此的认识还不够。在临床上对这个病的诊断也比较少。医院里，从门诊到住院的第一诊断是射血分数保留的心衰也都是比较少见的。所以我们应该要加强对这个病的认识。
射血分数保留的心衰和射血分数下降的心衰（HFrEF）相比，它们的严重性是一样的，患病率是同样的高，预后也是同样的不好。所以我们要加强对此病的认识，做出早期的诊断，积极地治疗，降低死亡率。
至于其诊断，我们还是应该遵循我国年发布的心衰指南中的诊断标准。这个标准主要包括三方面。
第一是临床特征要符合射血分数保留的心衰，包括有心衰的症状或体征，射血分数≥45%，心脏大小（包括左心室的大小）应该是正常的。另外，有心脏结构的改变，如在超声心动图上出现左房增大、左心室肥厚，或者有舒张功能障碍的表现。同时要排除瓣膜病、心肌病还有心包病等等。
第二是要符合射血分数保留的心衰的流行病学特征：（1）老年人多，80%的为老年人；（2）高血压占多数，80%的患者是由高血压引起的，或者说有高血压的病史，高血压是其主要病因；（3）女性比较多，接近2/3的射血分数保留的心衰患者为女性；（4）约1/3的患者伴有合并症，包括房颤、糖尿病、代谢综合征、外周血管疾病和脑卒中等等。
第三是BNP和NTpro-BNP水平轻度升高，至少要落在灰色区。射血分数保留的心衰患者的BNP水平升高的幅度可能没有射血分数下降的心衰患者那么高，但是还是会升高，如该指标正常，一般不宜立即下诊断，要避免扩大诊断。
医脉通：在年欧洲心脏病学会心力衰竭大会上发表了关于血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂的PARADIGM-HF研究。您认为，新药LCZ能否改变临床实践，它是否会改变传统RAS抑制剂的基石地位？
黄峻教授：关于PARADIGM-HF研究，我觉得非常有意义。这个问题可以从两方面来谈。
第一个方面，从临床的角度来谈。首先，这个研究实际上是肯定了一个新药LCZ，或者称为血管紧张素抑制剂-神经内啡肽抑制剂的复合物，它能够双重阻断神经内分泌的激活，也就是说不仅能发挥ARB的作用，同时还能增加BNP、缓激肽的作用。这是过去的药物所不具备的。过去的神经内分泌抑制剂是单靶点作用的，或者是阻断了RAS系统，或者阻断了交感神经系统。但这个药物是双通道的，有双重作用，是一种新药。第二，这种药物未来有可能在临床的基本治疗方案中占有一席之地。我们所说的基本治疗方案，通常是在利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂、ACEI，然后尽快地加用醛固酮受体拮抗剂。β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂我们中国的指南称之为“金三角”。现在这种新药LCZ在临床研究中是和依那普利作比较的，依那普利是ACEI，它证明了要比ACEI好。所以在未来这个药在基本治疗方案中它是可以代替ACEI的—有可能替代，但不一定是马上，因为它还需要更多的研究。在基本治疗方案中添加这种药物不是要破坏治疗方案的根基，而是更加完善了治疗方案的根基。该研究明确肯定使用LCZ要比ACEI好。所以未来可能会做一个调整。第三，在这个条件下，我觉得心衰的预后可以进一步改善。因为PARADIGM-HF研究中也提到，应用LCZ代替依那普利之后，心衰患者的预后明显改善了。
另一个方面，从研究的角度来看。这一研究给未来的新药研究指明了新的方向，就是对复合的神经内分泌抑制药物的研制—在一个化学基团上面有多重神经内分泌抑制作用，就像LCZ既有ARB作用的基团，又有一个神经内分泌抑制作用的基团。未来在这个领域里可以做更多的研究。对这种有复合作用药物的研究和临床实践也是一致的，临床实践就是不单单用一个神经内分泌抑制剂，比如说β受体阻滞剂和ACEI就是黄金搭档。此外，这对其他的心血管疾病的治疗也是一个启示。不仅提供了一个研究方向，而且这种新药在其他的心血管疾病的治疗中也许能够更好发挥作用。比如说冠心病ABCD方案中的“A”除了阿司匹林也有ACEI、ARB，关于LCZ在冠心病治疗中能不能代替ACEI/ARB的问题是可以研究的。在高血压治疗领域ACEI是一个降压药物，而且可以改善预后，那么这个新药LCZ应该也是有降压作用的，那有可能也可以改善预后，但是需要证明。所以这对未来的研究，不管是高血压领域的，还是其他心血管疾病领域的，应该都是有意义的。
医脉通：《美国心脏病学会杂志》发表了一项研究显示，心绞痛和射血分数保留的心衰是一个危险的组合，心绞痛可能和MACE相关。您如何看待心绞痛和心衰的关系？
黄峻教授：就像刚才前面讲的那样，射血分数保留的心衰的主要原因是高血压。但是也有一部分人是由于冠心病引起的。冠心病引起的射血分数保留的心衰在临床上也常被忽视和误诊。但如病人有心绞痛，心纹痛诱发或加重了心衰呢，那当然是很危险的，因为他在冠心病的基础上又迈进了一步，又有心衰了，即有了两种病，还会互相影响，在冠心病的基础上也会有更多合并症了，当然，病情更重，危险更大。
从心衰整个病理过程的ABCD四个阶段来讲，冠心病出现心绞痛症状也只是B的阶段，但出现了心衰就是C的阶段了。从冠心病的角度来看，只要出现了心衰，不管是射血分数保留的心衰还是射血分数下降的心衰，都应该毫不迟疑地进行血运重建。即使射血分数保留的心衰病情比较轻，也要进行血运重建，或者是冠脉搭桥术（CABG），或者是PCI。在临床上可能更多是推荐做搭桥术，否则缺血还可以继续引起心衰，反复发作的话预后会很差。所以有人说心绞痛合并射血分数保留的心衰是一个危险的组合，这是正确的，因为这表示冠心病又向前迈进了一大步。
我们从心衰的预防角度来看，在A阶段和B阶段，心衰的预防是重要的，因为在那个时候预后还可以，一旦到了C阶段，也就是出现心衰了，预后就开始变得每况愈下了。所以这一个组合就表示患者已经进入了一个很危险的状态，而且这个状态的病死率是高的。即使不到终末期，5年病死率也在25%以上。病程越长病死率越高，到D阶段时病死率可以达到75%左右。因此，心绞痛合并射血分数保留的心衰应该加以重视。在临床上有的人不认识心绞痛合并早期的射血分数保留的心衰的症状。有时候老年人气急、有点肺淤血，医生可能以为是患者年龄大、有支气管或肺部感染，或者是心绞痛心肌缺血引起的，而没有意识到有可能是一个射血分数保留的心衰。所以要加强对这一疾病的认识和治疗。
医脉通：射血分数保留的心衰和射血分数下降的心衰患者在临床管理方面有哪些特点，其相同点和不同点有哪些？
黄峻教授：射血分数保留的心衰和射血分数下降的心衰，这两者的关系很微妙。它们在治疗上是不同的。
射血分数下降的心衰有一个标准的治疗方案，刚才我们也讲过，就是在利尿剂的基础上应用“金三角”。如果病人症状改善不满意，可以加地高辛；如果心率比较快的，可以加伊伐布雷定。所以说有一个标准治疗方案，用了这个标准治疗方案，病人的病死率差不多可以减少80%。
但射血分数保留的心衰，目前没有一个药可以改善预后。这是一件非常奇怪的事情，也是让我们很困惑的事情。射血分数保留的心衰可能是心血管领域最大、最让人困惑的谜团之一。在过去20年里，有哪一个心血管疾病的病死率是没有改变的？冠心病、高血压都改善了，但射血分数保留的心衰几乎没有改变。为什么？因为没有一个药能改善它的预后。为什么预后不能改善？不知道。都是心衰，为什么射血分数下降的心衰用药物能改善预后，它就不能改善？为什么有很多药物能使射血分数下降的心衰病死率降低，射血分数保留的心衰还没有？不知道。因为对射血分数保留的心衰有很多问题是我们不认识的—究竟它的基本发病机制是什么我们不清楚，它和射血分数下降的心衰是什么关系我们也不清楚。
这也是ESC年会上一个很大的争论—究竟这二者是心衰的两个不同阶段，还是两个独立的疾病？说它是两个不同的阶段，是因为很多射血分数保留的心衰会发展为射血分数降低的心衰，所以说有可能是先由高血压和冠心病发展到射血分数保留的心衰，再进展到射血分数下降的心衰，这样一个发展过程。一个是前期阶段，一个是后期阶段。但是这不能完全解释这二者的关系，既然是差不多的，为什么二者的治疗效果差的这么多呢？所以还有另外一个观点—这是两个病——这二者的整个病理机制的发展演变是不同的。射血分数保留的心衰心脏是不大的，而射血分数下降的心衰心脏是扩大的；射血分数保留的心衰心腔是正常大小的，而射血分数下降的心衰心腔是扩大的；射血分数保留的心衰心室壁是变厚的，而射血分数下降的心衰心室壁是变薄的；射血分数保留的心衰是向心性的肥厚，而射血分数下降的心衰是离心性的肥厚。二者完全不一样——不但病理机制上的改变是不一样的，基因方面的改变、蛋白方面的改变，包括细胞学方面的改变应该是不一样的。它们应该是两个病，但是这个命题还没有搞清楚，基点不清楚，所以临床管理就不一样。
因为射血分数保留的心衰没有有效治疗药物，所以临床上主要是改善症状。首先用利尿剂，消除心衰的症状。第二，有80%都是高血压引起的，所以要控制血压，第一步降到/90mmHg，能耐受的再降到/80mmHg以下。第三，如果有心肌缺血的情况，ABCD方案治疗冠心病。第四，如果合并房颤的，能逆转房颤就逆转房颤，保持窦性心律，如果不能扭转就降低心率。要是没有心衰，房颤也没有症状，心室率不一定要降下来；但在有心衰的情况下，房颤的心室率是应该降下来的，因为这些病人对快速心室率的耐受往往较差，而且心率快对其预后也不好。另外，有其他合并症的时候也要处理—比如说有糖尿病要控制血糖，肥胖要降体重，代谢综合征要控制各种危险因素。所以它的管理不一样，要个体化处理。但是射血分数保留的心衰的管理主要是改善症状，逆转心室重构，但还不能证明这能改善预后；而射血分数下降的心衰按照前面讲的标准治疗是能改善预后的。
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