难治性终末期心衰的治疗
虽经优化内科治疗，休息时仍有症状、极度无力，常有心原性恶病质，且需反复长期住院，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。诊断难治性终末期心衰应谨慎，应考虑是否有其他参与因素，以及是否已经恰当应用了各种治疗措施等。难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点。
一、控制液体潴留
患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。
二、神经内分泌抑制剂的应用
此类患者对ACEI和B受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，β受体阻滞剂易引起心衰恶化。
三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可作为姑息疗法，短期(3-5d)应用以缓解症状（Ⅱb类，C级）。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（Ⅲ类，B级）。若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常应用于等待心脏移植的患者。
四、心脏机械辅助和外科治疗
1．心脏移植：可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I类，B级）。对于有适应证的患者，其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。晚近的研究显示，联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，可达70%-80%。
2．LVAD：由于终末期心衰患者数量的增多、器官供体受限以及技术进步，LVAD或双室辅助装置(BiVAD)可作为心脏移植的过渡或替代。在接受最新连续血流装置的患者中，2-3年的生存率优于仅用药物治疗的患者。然而，尽管技术有了改善，但出血、血栓栓塞（两者都可引起卒中）、感染和装置失效仍是显著问题，加之装置和置入费用昂贵，使其应用受限。对双室功能衰竭或可能发生有心室衰竭的患者，应考虑BiVAD。
对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可置入LVAD或BiVAD（I类，B级）以改善症状，降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险。如不适合心脏移植，但能以良好的心功能状态预期生存大于1年者，可置人LVAD（Ⅱa类，B级）。适应证：使用优化的药物和器械治疗后仍有严重症状2个月，且至少包括以下一项者适合置入LVAD：(1)LVEF25%和峰值摄氧量12ml·kg-1·Min-1；(2)近12个月内无明显诱因，因心衰住院次数≥3次；(3)依赖静脉正性肌力药物治疗；(4)因灌注下降而非左心室充盈压不足（PCWP≥20mmHg，且收缩压≤80-90mmHg或心脏指数≤2L．min-l．m-2）导致的进行性终末器官功能不全[肾功能和（或）肝功能恶化]；(5)有心室功能恶化等。
心衰病因及合并临床情况的处理
一、心血管疾病
（一）心衰并发心律失常
心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最为多见，且与预后密切相关。室性心律失常包括频发室性早搏、非持续性及持续性室性心动过速及室颤。心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，如应用β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。不推荐使用决奈达隆及IA、IC及口服IB类抗心律失常药物（Ⅲ类，A级）。
1．慢性心衰合并房颤：房颤是心衰患者中最常见的心律失常，10%~30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16%。对心衰合并房颤的患者，除寻找可纠正的诱因，积极治疗原发病外，要加强房颤的治疗，主要包括以下3个方面。
(1)心室率控制：AF-CHF研究表明，心室率控制策略与节律控制策略预后相似。心衰患者合并房颤的最佳心室率控制目标尚不明确，建议休息状态时低于80次／min，中度运动时低于次/min。首选β受体阻滞剂，因其能更好控制运动时的心室率，也可改善HF-REF的预后。对HF-PEF患者，具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米和地尔硫革）亦可应用。
慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下：①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤：单药治疗，首选β受体阻滞剂（I类，A级）；不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）。联合2种药物治疗，如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）；β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，应在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）；β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）。②急性心衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(I类，C级)。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是LVEF≤40%的患者（Ⅲ类，A级）。
(2)节律控制：与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征，如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者，以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤的患者。如果房颤持续时间超过48h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外心房内血栓之后才能复律。胺碘酮是唯一可应用于HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。
慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下：①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和（或）体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律（Ⅱb类，C级）。②急性心衰患者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律（I类，C级）。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药（Ⅲ类，A级）。
(3)预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服华法林，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.0-3.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂Ⅱ因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。
2．急性心衰合并房颤：如无抗凝治疗禁忌证，应充分抗凝（如普通肝素或低分子肝素），以降低系统动脉栓塞和卒中危险（I类，A级）27。房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心率时，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况。（I类，C级）。对于非紧急需恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应考虑电复律或药物复律（I类，C级）。急性心衰中慢性房颤治疗以控制心室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射（I类，C级）；如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮，10-20min内给予-mg（I类，B级）。一般不选用β受体阻滞剂减慢心室率。
3．室性心律失常：(1)慢性心衰患者室性心律失常的治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐ICD（I类，A级）。已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗（I类，C级）。已置入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（I类，C级）。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）。(2)急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发（I类，C级）。
胺碘酮静脉注射负荷量mg(10min)，然后静脉滴注1mg/minx6h，继以0.5mg/min×18h。还可以加用β受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。利多卡因应用于心衰患者（Ⅱb类，C级），但静脉剂量不宜过大，75-mg在3-5min内静脉注射，继以静脉滴注2~4mg/min，维持时间不宜过长，在24-30h。
发作中止后，按个体化原则治疗。要寻找并纠正心衰恶化和发生严重心律失常的潜在诱因（如电解质紊乱、致心律失常药物的使用、心肌缺血）（I类，C级）；要优化心衰的药物治疗，如ACEI（或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等（I类，A级）。对于非持续性、无症状的室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议应用其他抗心律失常药物。合并冠心病患者如有适应证，可行冠状动脉血运重建术（I类，C级）。
4．症状性心动过缓及房室传导阻滞：心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置入ICD或CRT/CRT-D的适应证。
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