编者按：年8月27~31日，欧洲心脏病学学会（ESC）科学年会在意大利罗马隆重召开。本次大会上发布了阿根廷心衰注册研究和欧洲心衰长期注册研究结果。8月30日，中医院张健教授在会议现场接受了《国际循环》记者的采访，结合中国心衰注册研究对该两项国外的研究的结果进行了解读，并就中国心衰管理现状和优化策略发表了见解。
欧洲、阿根廷心衰注册研究结果及点评
由于心衰诊断标准的复杂性，开展人群调查存在很多困难，因此关于发病率的研究比较少。近年来，国际上开展了多个心力衰竭注册研究。这次ESC年会上报告了阿根廷的心衰注册研究和欧洲心衰长期注册研究。
阿根廷心衰注册研究该总结了阿根廷24年中所开展的19项注册研究。纵观以往19项研究，心衰住院死亡率为2.5%~12%不等。可以看出这些研究的设计和选择人群存在一定差异。分析发现，大部分研究的死亡率集中在4%~8%之间，这与国际上的调查研究结果是比较相符的。此外，该新研究发现，阿根廷心衰的药物治疗与指南符合度较高，ACEI类药物、β受体阻滞剂、MRA及利尿剂的应用率分别为88%、94%、72%和68.7%。心衰治疗中洋地黄的应用率与美国及欧洲的其他研究相比较高，达到17.6%。另外，其器械治疗的使用率也非常高，ICD的使用率可高达24%左右。最新研究中显示1年死亡率为2.5%，1年再住院率为10.3%，而过去研究中1年全因死亡率为10.3%~19.5%。该研究最后得出结论称，在阿根廷心衰仍较高的死亡率和再住院率。
欧洲心衰长期注册研究。该研究从37个国家，家中心入选了年龄18岁的门诊稳定心衰患者及住院的急性心衰患者共计2.5万人，并将患者分为急性心衰与慢性心衰两组。结果发现，急性心衰患者平均年龄69岁，平均BMI为28kg/m2，平均收缩压mmHg，65%合并高血压，1年内全因死亡率可达23.6%；慢性心衰患者与急性心衰患者相比，平均年龄更低（64岁），平均收缩压更低（mmHg），但BMI相近（平均28kg/m2），合并高血压者的比例较低（58.3%），一年全因死亡率也较低（6.4%）。一年时，急性及慢性心衰患者全因死亡与再住院的复合终点发生率分别为36.7%和14.5%。因此，研究认为，心力衰竭，尤其是需住院的急性心衰依然是造成心血管病死亡的最重要原因之一。另外，目前尚无特别好的、有效的新治疗方法。该研究是一项长期研究，会继续进行下去，我们也期待其下一步的研究结果。
中国心衰注册研究结果与国际相关研究比较
“十二五”之后，中国开展了几项心衰住院患者的注册研究。其中中国心力衰竭注册研究(China-HFregistrystudy)与欧洲长期注册研究、欧洲心力衰竭调查II、日本ATTEND研究、美国ADHERE研究、韩国KorAHF研究等国际相关研究相比，中国心力衰竭注册研究结果有以下特点。第一，中国心衰患者与其他研究中的患者在人口学特点上有差异：
1.入选患者的年龄构成情况不一样，中国患者人群的年龄比欧美要小5岁左右，比中低收入国家的心衰调查研究大5岁。这提示，不同国家心衰的年龄构成有一定的区别。
2.中国心衰患者入院时平均收缩压为mmHg，比欧美患者低5~10mmHg。特别是比日本研究中所示的mmHg要低19mmHg。稍高于中低收入国家（mmHgvs.mmHg）。
3.中国心衰患者的平均BMI为23~24kg/m2；而其他国家心衰患者的BMI相对更高，可高达28kg/m2。
4.中国心衰患者的合并症以高血压和冠心病为主。合并高血压的合并率超过50%，合并冠心病达49%。阿根廷研究中心衰合并冠心病者的比例仅为32%。与这几项研究比较，中国心衰患者中高血压及冠心病的合并率居中。中国心衰患者中合并肾功能不全的患者比例约为20%，似乎稍高与其他研究。进一步分析发现，其他研究对肾功能不全缺乏明确的定义依据，其依据可能是病史、住院时的肌酐水平。而中国研究对肾功能衰竭做了明确定义（即eGFR60ml/1.73m2/kg），这可能是产生肾功能衰竭合并率差异的原因。另外，中国心衰患者房颤的合并率较低。
第二，就药物治疗而言，符合指南推荐的用药，包括ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯的应用率在入院前相对较低，入院后则明显升高。比较起来看中国心血管病医生在管理住院患者方面对指南的认知程度较高，而且，能够在患者出院后进一步滴定剂量到一定水平。与发达国家相比，中国心衰患者中器械治疗的使用率相对较低，如：CRT、ICD、LVAD等。分析可能是由于经济条件限制和患者及家属的理解有偏移而造成。
中国心衰管理现状与优化策略
此次ESC大会上强调了心衰的管理，强调了对住院过程中的整体管理而非一次住院问题的处理，还强调了出院后管理方面的问题。ESC指南则就此为我们提供了非常明确的路径，推荐心衰急性发作时的治疗以挽救生命、改善症状、稳定病情为主；中期管理是要积极寻找病因、诱因，尽量让患者减少再住院；后期管理强调对患者进行随访、监测，尽量减少再住院的比例。
在中国，一部分医院对心衰比较重视，已经在心衰的住院、病因搜寻及出院后管理方面开展了大量工作。中华医师协会心力衰竭专业委员会及中华心血管病学分会心力衰竭学组已经开展了大量的宣教工作。但是，现医院对心衰的重视程度不够，尤其是在一些边远地区。我们还需要推广心衰系统治疗和整体管理的理念。在心衰的治疗上强调急性期主要在有条件的心内科ICU等挽救生命、改善症状，稳定血流动力学；中期诊治重点放在稳定病情，寻找病因和诱因；相对稳定期主要在于制定随访制度，定期随访患者，坚医院-卫生服务站-家庭成员-患者之间的闭环工作模式，为患者造福。
另外，我们需要特别注意出院后的管理问题，这是我国心衰治疗的最大缺陷。众所周知，若不能做好出院后管理，患者容易反复再住院。这会给患者带来极大痛苦，给家庭带来极大的经济负担，给社会带来巨大的医疗资源消耗。因此，作为心血管病医生，我们未来一定要将出院后管理工作做好，进一步深化、细化并有效推动其前进，从而使患者能从中获益并减轻家庭及国家经济负担。
（来源：《国际循环》编辑部）
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