心力衰竭是一种全球性疾病，也是未来心血管病领域的挑战。无论是在全球范围还是在中国，心衰的发病率都明显增长。虽然现在的心血管病预防及治疗手段都有了很大改善，但心衰的发病率仍在增加。年中国心衰流行病学调查显示，35岁~74岁人群的心衰患病率为0.9%；同时也存在北方发病率高于南方，城市发病率高于农村等规律。病因方面，近一半患者的心衰是由冠心病引起，其他病因还包括高血压、糖尿病及风湿性心脏病等。随着年龄增加，冠心病和高血压发生率增加，扩张型心肌病和瓣膜病发生率下降。现有分子靶点和信号通路药物不能逆转心衰重构，20年内心衰药物研究并无重大进展，因此越来越多的心衰患者开始接受外科手术治疗。
针对心衰病因和患者状态，外科治疗能够分为很多方式，例如血运重建、二尖瓣成形术、干细胞移植、大网膜+心耳包裹术、左心室成形术、可注射生物胶、机械辅助循环及心脏移植术。
一、常规CABG技术
冠心病是引起心衰的最主要原因，而CABG对这类缺血导致的心衰还是非常有效的。执行CABG手术的具体方式值得考虑，分析认为重症患者体外循环下CABG更加有利，CORONARY研究发现重症患者进行非体外CABG后无特殊获益。郑教授总结道，下列条件患者采用单纯CABG可获得比其他治疗方式更好的临床结果：
①血管条件适于血运重建；
②有存活心肌；
③无室壁瘤患者；
④LVEF低于40%；
⑤轻度左室重构者。
二、CABG+细胞移植
现在越来越多的学者开始重视干细胞治疗技术，郑教授等人曾进行过CABG+细胞移植治疗心衰的研究（n=77），基本方法是在搭桥的同时注射自体骨髓的单核细胞。结果发现手术前后试验组与对照组的LVEF和LVSVI有明显差异，试验组6分钟步行试验和BNP水平较对照组也有一定改善。年版“美国ACCF/AHA心衰治疗指南”以该研究为依据推荐，对于有接受再生医学治疗意愿的患者，理想的策略是到有再血管化和细胞治疗高危患者经验的中心就诊。郑教授认为下列条件患者采用CABG联合自体骨髓单核细胞移植可以明显改善治疗效果：
①两支以上可供搭桥血管；
②左室射血分数＜35%；
③存活心肌++（心肌灌注显像）；
④左室重构程度
a.左心室中度以上扩大（LVEDD60~70mm）
b.左心室锥状结构仍存在
c.存活心肌运动区域运动幅度减弱
⑤无明显室壁瘤。
三、CABG+心室成形
外科心室成形对心衰治疗有一定效果，这是由心室成形的理论基础决定的：相同左室压下，左室越大，室壁张力越大，耗氧越大，如果不缩小心室，张力扩大后心室会进一步扩大，形成恶性循环，而左室减容可以降低室壁张力，降低耗氧。这种治疗的外科技术并不难，关键在于对患者的选择。
心内膜环缩左室成形术
MRI证实，心内膜环缩可以更好的恢复心脏几何结构和功能。对近远期结果与文献结果对比的数据显示，患者治疗后5年时存活率可达82%。CABG+左室成形术具有良好的远期生活质量和存活率。心内膜环缩术是一种简化有效的左室重建术式，下列条件患者进行CABG+左室重建术会有更好的远期结果：
①一支以上可供搭桥血管；
②左室射血分数＜35%；
③存活心肌++（心肌灌注显像）；
④左室重构程度：左室明显扩大（LVESVI＞60ml/m2或LVEDD＞60mm）；
⑤室壁瘤占左室50%以上，或并二尖瓣关闭不全。
四、心室及心肺辅助
心室辅助一直是我国心衰治疗的痛点，此类装置价格昂贵，SFDA也没有批准长期应用的辅助装置，而且国内缺少相关医保报销，所以现在国内可用的主要是短期辅助装置，包括BVS、AB及MEDOS。整体而言，BVS或AB的辅助时间更长，辅助流量较高，但也会出现后续的并发症及出血问题；ECMO费用较低，适合中国国情。
目前，国内应用的人工心脏还要依赖进口，价格昂贵，动辄上百万。因此我们希望能够尽快使用国产的心脏辅助装置，医院也正在努力的进行相关研发工作。ECMO易于安装，费用低，短期使用可以达到左室辅助装置的治疗效果。心脏辅助装置可应用于危重症心脏外科患者，也可作为向心脏移植过渡的桥梁：
①左室射血分数＜25%；
②存活心肌+~++；
③左室重构程度
a.左心室重度以上扩大（LVEDD＞70mm）
b.左心室锥状结构消失、呈球状扩大
c.存活心肌运动区运动幅度下降，与不运动区尚可区分
④有或无室壁瘤。
五、心脏移植
目前全球共有余例完成心脏移植的患者，至年12月31日中国大陆心脏移植注册登记例数共计例。心脏移植的效果非常好，但是供体有限，所以我们还需在器官捐献方面做更多努力。数据显示，心脏移植患者的10年存活率可达75.3%。心脏移植是终末期心力衰竭的最终治疗手段，可明显提高远期存活率和生活质量，入选标准：
①两支以下可供搭桥血管；
②左室射血分数＜35%；
③存活心肌+；
④左室重构程度
a.左心室重度以上扩大（LVEDD＞70mm）
b.左心室呈球状扩张，全心室运动普遍低下
c.存活心肌运动区与缺血坏死区不可区分
⑤有或无室壁瘤
我们需要更新知识，寻求更多的学科间合作。单纯药物治疗和外科治疗仅对部分患者有效，因此还需加快在医学工程学、生物信息学与生物物理学领域的探索，以确定新的治疗策略。
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