在年心力衰竭国际学院济南站活动中，来自中医院甘天翊教授为我们带来了题为“心源性休克的诊疗进展”的精彩报告。
定义
心输出量减少导致的末梢器官低灌注的危急状态
诊断标准
常见病因
CS的临床演变谱
1.前休克状态：患者有发展成为CS的显著危险
2.轻度休克：对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应
3.严重的休克：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP有反应、LVAD
4.严重恶化的休克(SRCS)：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应、LVAD
临床监测指标
治疗
缩血管正性肌力药物
多巴胺：
●增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI
●收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压
●扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流(小剂量)
●不良反应：室性心律失常增加、心率增快
?剂量：紧急时可予3～5mg静脉注射，起始剂量0.5-5μg/(kg.min)；最大剂量20μg/(kg.min)。大于10μg/(kg.min)的时，外周阻力增加为主，扩张肾动脉作用消失
肾上腺素：
多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持血压时使用
●增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI
●收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压
●扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低
?用法：起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量
去甲肾上腺素：
多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持血压时使用
●收缩外周血管：兴奋α受体（较肾上腺素强），升高血压
●增强心肌收缩力：兴奋β1受体（较肾上腺素弱），增加CI
●用法：起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量
扩张血管的正性肌力药物
●药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦
●适用于：EF低于45%的休克患者，可增加心输出量，改善血流动力学
●不良作用：
1.对外周血管有扩张作用，可导致血压降低，故需与缩血管的药物合用
2.可能增加快速房颤和室速的发生率
多巴酚丁胺与多巴胺的区别
多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用
多巴酚丁胺系合成的儿茶酚胺,它主要兴奋β1,其次是β2,它对β1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，持续点滴多巴酚丁胺(2～10μg/kg/min)的突出作用是使心排血量增加。它可以使外周阻力和肺血管阻力降低,而心率和血压变化很小。它不能选择性地增加肾血流，也不刺激去甲肾上腺素释放。多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用＞正性频率作用。多巴酚丁胺作用比多巴胺快，正性频率作用也强于多巴胺。它能使钙剂的正性肌力作用进一步增加。
多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用
多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体。多巴胺对α、β受体均有激动作用，同时还能激动多巴胺受体。小剂量多巴胺主要有扩张血管作用，使总外周阻力降低，对心脏前、后负荷均有降低。大剂量多巴胺以兴奋α、β受体为主，使心率加快，心肌收缩力增强，血管总外周阻力高，心肌耗氧量增加。
左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用
左西孟旦---治疗机制
左西孟旦VS传统正性肌力药物
左西孟旦VS磷酸二酯酶抑制剂
左西孟旦VS磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
去甲肾上腺素VS多巴胺
具正性肌力或升压或两者兼备的治疗急性心力衰竭药物
机械辅助治疗
●IABP–冠心病治疗
●严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器
(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)
●左心辅助装置
IABP与ECMO
●STEMI，PCI/CABG，例（例+例）
●严重心源性休克（IABP+正性肌力药物后，SBP≤75mmHg）
●分组：
.5-.7IABP（急性肺水肿+血流动力学不稳时）
.8-.12IABP+ECMO
ECMO:IABP+多巴胺60μg/kg/min后，SBP≤75mmHg
ECMO对肺和心脏的作用
对肺的作用
1.支持:供O2排除CO2
2.休息:减少高氧和机械损伤
对心脏的作用
1.支持:维持有效循环
2.休息:减少心脏做功
减少药物应用
ECMO+IABP
IABP与LVAD
ESC关于心源性休克药物和器械治疗推荐
保护重要脏器功能、稳定内环境
●呼吸衰竭：氧疗、无创/有创机械通气
●急性肾功能衰竭：床旁血液滤过
●急性肝功能不全：保肝治疗
●应激性溃疡：质子泵抑制剂
●败血症：抗生素
●稳定内环境
综合支持治疗
●改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复
●适当的液体入量和血容量管理
●每日能量供应
●纠正低蛋白血症
●防止肠道菌群失调
●稳定后治疗：
1.ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ALDO等
2.中药的稳定后治疗
小结
●重视心源性休克的病因治疗，尤其是AMI患者积极再灌注治疗。
●药物治疗：
?正性肌力药选择多巴酚丁胺；对于长期应用β受体阻滞剂患者选用左西孟旦或磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，小样本研究左西孟旦优于磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。
?血管加压药选用去甲肾上腺素或多巴胺，去甲肾上腺素优于多巴胺。
●辅助循环：
?严重顽固性心源性休克患者，ECMO优于IABP，SAVE-Score预测ECMO疗效。
?与IABP比较，LVAD能获得更稳定的血流动力学，但并发症增多，30天死亡率无差异。
●注重保护重要脏器、维持内环境稳定。
专家简介
甘天翊教授
●心血管内科博士，博士后。
●中国医师协会心力衰竭专业委员会学术秘书。
●心血管临床工作十余年，近年致力于心律失常基础和临床，心力衰竭的临床研究等。
●参加多项国际和国内多中心临床研究，作为参与者参与完成国家科技支撑计划、国家自然科学基金等多项科学研究。在国内外刊物上发表文章30余篇。
欢迎投稿
投稿邮箱：post
chinahf.org联系-
↓↓↓↓↓点下方“阅读原文”北京治疗白癜风术需要多少钱北京专科白癜风医院
