陈丽主任医师
医院
01
病例资料
基本资料基本信息：患者，男性，52岁。
主诉：因活动后心悸、气促伴双下肢水肿4年，加重伴恶心呕吐，纳差1周入院。
现病史：稍活动即感呼吸困难。（在院外已反复住院4次，1医院住院2周，院外长期口服呋塞米、螺内酯和地高辛等药）。
既往史及家族史无特殊。不吸烟、酗酒。
入院查体T36.2C，R22次/分，P82次/分，Bp/62mmHg，高枕卧位，颈静脉怒张，右中下肺闻及中细湿罗音，心脏向左下扩大，心律不齐，可闻及早搏8次/分左右，HR82次/分，P2A2，心尖区可闻及SM-III级，肝肋下4cm，剑突下7cm，移动性浊音阴性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。
实验室检查血常规，大小便常规正常
肝功能（白蛋白正常低限）、血肌酐轻度增高
电解质：血钠、血钾降低，其余正常
血糖：正常
血脂：正常
心肌损伤标记物：
肌钙蛋白：轻度增高
BNP：明显增高
甲状腺功能正常
结缔组织疾病全套检查正常
梅毒及艾滋病均为阴性
D二聚体正常
辅助检查结果胸片提示：肺淤血，慢性间质性肺水肿，双侧胸腔少量积液，心脏增大，左心室增大为主，考虑左心衰。
心脏彩超提示（如下图）：
1、全心增大(LV68mm)；
2、左室壁运动幅度普遍减弱；
3、二、三尖瓣轻-中度返流，主动脉瓣轻度返流；
4、左室收缩功能降低（EF29%）
心电图（如下图）
诊断扩张型心肌病
窦性心律，频发室早
全心增大，左室增大为主
全心衰，心功能III级（NYHA分级）
治疗目前用药情况：
托拉塞米20mgqd（两天后加量）
螺内酯片20mgbid
地高辛0.mgqd
美托诺尔缓释片47.5mgqd（因血压降低到90/60以下而减量）
厄贝沙坦75mgqd（因血压降低到90/60以下而停用）
（1）每天间断静脉推注呋塞米或托拉塞米（尿量在ml以下患者症状明显，需要用不同剂量的利尿剂），静滴米力农，补充钠和钾至正常水平。
（2）住院期间的24小时动态心电图，肺动脉CTA及冠状动脉造影结果如下。
辅助检查结果24h心电图提示（如下图）：
总心搏：次
最大心率：bpm
最小心率：53bpm
平均心率：85bpm
室性早搏：次，短阵室速：阵
室上性早搏：次，短阵房速12阵
无R-R长间期
冠状动脉造影治疗后一周情况（1）动态心电图发现有较多室性早搏和短阵室速，行胺碘酮0.2tid口服。
（2）但患者仍感明显腹胀、纳差，双下肢仍明显水肿，肝肋下3cm，剑突下5cm。大部分时间口服利尿剂效果很差，均需要静脉注射利尿剂才能改善症状。
胺碘酮治疗后复查24小时心电图提示（如下图）：
总心搏：次
最大心率：bpm
最小心率：58bpm
平均心率：81bpm
室性早搏：()次，短阵室速：8()阵
室上性早搏：()次，短阵房速5(12)阵
无R-R长间期
发作短阵室速的心电图（如下图）
听老师解析病例
02
讨论-难治性心力衰竭
以下情况提示难治性心力衰竭1.在过去一年中多次心衰住院（≥2次）
2.肾功能进行性恶化（尿素氮和肌酐升高）
3.无特殊原因的体重减轻（心源性恶病质）
4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗
5.因心衰恶化或低血压而不能耐受β-受体治疗
6.经常发生SBP90mmHg
7.轻微活动（如穿衣服、洗澡）即出现呼吸困难，并需要立即休息
8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力
9.最近经常需要增加利尿剂的用量，呋塞米＞mg/d
10.血钠进行性下降，mmol/L
11.ICD频繁放电
12.严重心功能不全的客观证据（至少包括以下一项）：1）LVEF30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP16mmHg，RAP12mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素
难治性心力衰竭的定义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指心衰患者给予所有适合的治疗措施后，症状仍不能改善，甚至很快复发。在休息或在轻微活动时出现症状，往往需要反复长时间住院强化治疗。
本例患者诊断难治性心力衰竭流程1.根据患者病史和辅助检查，心力衰竭的诊断是肯定的；
2.心力衰竭的诱因是否去除：特别是不易发现的肺栓塞已经排除；
3.治疗是否恰当：无洋地黄中毒表现（虽然长期应用但剂量很小），负性肌力药物应用情况（美托洛尔的剂量是否合适？），口服利尿剂效果差是否存在利尿剂抵抗，怎么解决?ACEI/ARB?
4.无合并应用有钠潴留的药物：如皮质激素、雌激素等
5.患者有低钠血症可能使心排血量进一步降低，经补钠使血钠已达正常水平；
6.无其他内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常
7.患者依从性好对治疗合作。
难治性心力衰竭的治疗（1）控制液体潴留(1.5-2l/d)
（2）基础治疗：阻断神经内分泌激活的药物，正性肌力药物、利尿剂、硝酸酯类药物和其它新药
（3）合并症的治疗
合并肺部感染时的治疗
合并肾功能不全时的治疗
合并电解质紊乱时的治疗
重视贫血的纠正
（4）非药物治疗
低钠血症处理（1）低血容量性低钠血症（缺钠性低钠血症或低渗性脱水）；主要经肾丢失，比如利尿剂，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻，或多汗；
（2）正常血容量性低钠血症；是因为水的排泄减少，一起水分在体内潴留，体内的总的钠量可以不减少；常见于SIADH，抗利尿激素分泌异常综合征，或大量补充水分等低钠溶液，甲减，肾上腺皮质功能低下等；
（3）高血容量性低钠血症；是因为体液容量和钠含量都增多，见于心衰、肝硬化、肾病综合征和肾功能不全等液体排除困难者。
难治性心衰-低盐饮食对生存率的影响Salvatore等研究：位失代偿性充血性心衰患者（心功能II–IV;EF35%，血肌酐2mg/dl随即分成两组，给予正常盐饮食和低盐饮食，并随访天
难治性心衰-低钠对生存率的影响OPTIMIZE-HF1，来自家医院的例患者。年龄＞18岁，LVEF＜40%。修正多变量差异后，当住院患者血Na+水平低于mmol/L，血Na+每降低3mmol/L，患者院内死亡风险增加19.5％，院外死亡率增加10%，再入院率增加8％。
难治性心衰-高渗盐水应用对生存率的影响HSS组给予：静脉呋塞米（-毫克）+（ml的1.4％-4.6％的NaCl），每天两次＜30分钟。
非HSS组：静脉呋塞米（-毫克），每日两次，均持续6至12天。
当血钠低于的处理流程1.首先明确处理原则：
血钠下降的程度和速度
1.2限制性补钠：每小时血钠上升不超过2mmol/L，前12-24小时不超过12mmol/L为好。17mmol钠相当于1g氯化钠
1.3{（-血钠实测值）x体重（kg）x0.6}/17
1.4第一个24h补钠量为总补钠量1/3-1/2。此病人计算总补钠量4.23g。
2.明确原则后按部就班操作：
计算血浆渗透压：2（Na+K）+Glu/18+Bun/2.8（-）.36
评估患者的血容量状态；低血容量：尿钠20，为肾脏丢失钠引起，包括利尿剂，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征。尿钠20，多数为呕吐，腹泻，胰腺炎等引起。正常血容量：一般均为尿钠升高，SIADH,糖皮质激素缺乏等。高血容量：尿钠20，肾功能衰竭引起，尿钠20，肝硬化，心衰等引起。
非药物治疗进展心脏再同步化治疗（CRT）
植入型心律转复除颤器（ICD）
超滤
心脏辅助装置与人工心脏
外科手术
心脏移植
干细胞移植
基因治疗
利尿剂抵抗（1）经验观点是使用利尿剂后充血性水肿症状的持续存在。
（2）客观的方法评估利尿剂应答不佳：
住院期间使用40mg呋塞米或者相当剂量的其他利尿剂，体重减轻小于1kg；
每日静脉注射呋塞米剂量80mg或相当剂量的其他利尿剂，仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）；
mg呋塞米口服，每天两次，排钠量少于90mmol/L；
利尿剂抵抗的处理