作者:鹿庆华(医院)魏峰涛(医院)
体液潴留是导致心衰住院的最主要原因之一。指南亦明确指出去除体液潴留是心衰处理的第一步。如果我们能及时发现和处理多余的体液，就能明显改善患者症状。然而，现实中，体液控制不良是心衰反复发作的第一位原因。
目前，起利尿作用的产品主要是袢利尿剂。尽管有研究显示利尿剂的使用剂量与死亡率增加相关，但是相较于心衰体液潴留的危险性，利尿剂仍然是非常有效的、利大于弊的治疗选择。新近应用利尿剂治疗心衰发展起来了两大类药物：的精氨酸血管加压素（Argininevasopression，AVP）又称为抗利尿激素（ADH）和重组人脑利钠肽。
AVP这种肽类激素含有9个氨基酸，在下丘脑的视上核和室旁核合成，通过神经干输送到垂体后叶中贮存，因此又被称作垂体后叶素。人体在需要时将AVP分泌至血液，通过血液运输至靶器官发挥作用，导致包括血管、心肌、血小板、肾功能等一系列方面的效应。
心衰患者的AVP增高，且随疾病的进展而增高。AVP可导致心肌细胞收缩，直接加重心肌重构，同时通过V1受体导致血管收缩，增加后负荷；通过V2受体增加水的潴留，使疾病恶化。最终形成一个恶性循环。而只有将这个恶性循环打破，才能阻断疾病的进展。令人兴奋的是，目前全新的可用于消除体液潴留的血管加压素受体拮抗剂研发成功，给临床上的患者带来了一种新的治疗选择。
托伐普坦是是选择性V2受体拮抗剂。托伐普坦与传统的利尿剂有很大的差别。传统的利尿剂排出的是等渗尿，会导致和加重低钠血症；而托伐普坦只排水，不排钠，因而在水排出后，血管渗透压增高，组织里的水被吸入血管，然后再排到体外。因此其消除周围水肿的效果更好。大量的循证医学证据显示托伐普坦在去除心衰患者体液潴留上的有效且安全，以下是主要临床研究数据。
服用托伐普坦后，可以增加血浆渗透压，使组织中的水重新回到血管里，减轻组织水肿。托伐普坦还能有效降低肺毛细血管楔压（PCWP）和右心房压（RAP），低血压发生情况较少。
EVEREST是该药迄今为止入组例数最多的临床试验，短期结果显示，托伐普坦能快速、有效降低体重；与常规治疗组相比，托伐普坦治疗组患者第1天呼吸困难明显改善，第7天水肿症状明显改善，有统计学意义。试验的长期结果是中性的，即不增加所有病因死亡率、心血管死亡率及心衰住院率；但在低钠亚组（Na+＜mEq/L），托伐普坦治疗组的心血管死亡率和心衰住院率均要低于常规治疗组。托伐普坦对肾功能无不良影响；基因重组B型脑利钠肽作为血管扩张药应用于心衰治疗，同时能抑制RASS和SNS系统激活，具有对抗醛固酮和利尿的作用。慢性心衰行利尿治疗的患者可能会导致利钠肽分泌的快速减少或抵抗，从而引起肾血流量减少。
已有大型临床试验证实奈西立肽可改善CRS患者血流动力学和临床症状，并显著增加尿排出量。
高亲和力腺苷A1受体拮抗剂rolofylline具有利尿、利钠作用。Givertz等发现rolofylline可明显改善利尿反应和保护肾功能。Dittrich等的研究表明，患者静脉注射rolofylline后8h，不仅尿量明显增多，且GFR较基础值增加32％。
高选择性腺苷A1受体拮抗剂tonapofylline在改善肾内血流动力学和肾小管功能方面有着多种效能，可促进排钠利尿，增加心肾综合征患者肾小球滤过率，不良反应一般轻微。Greenberg等报道50例CRS患者接受不同剂量（3、15、75或mg）tonapofylline治疗，均呈现出明显的排钠及利尿效应。
总之，近年来在利尿剂治疗心衰方面仍没有大的进展。新的药物的产生对利尿本身是有了一定的改善，但对神经内分泌的影响以及远期预后的作用仍有待于进一步的研究和观察。
