在植入CRT装置时，我们的目的是将LV电极导线放在最佳的部位使心衰患者得到最佳的CRT治疗。由于以下的原因不能将LV电极导线放置到理想的部位：静脉解剖结构变异；电极导线不能到达靶血管；电极导线不稳定；膈神经刺激；高左室起搏阈值；避免心尖部起搏；冠状静脉解剖结构的变异是电极不能到达靶静脉的最常见原因。美敦力AttainSelectⅡDEL分支静脉递送系统：7.1Fr（2.4mm）OD；5.7Fr（1.9mm）ID；90°和°弯度；有如下特点：成角头端设计、柔软的头端可平滑插入并扩张静脉，和配合应用可以帮助术者轻松进入靶静脉。
病史资料（男，65岁，60kg）就诊时间：年10月
主诉：因“发作性胸痛12年，活动后喘憋半年，加重3d”入院。
现病史：2月前感冒后胸闷气短加重，并伴夜间不能平卧、双下肢水肿，食纳差、夜休差。
既往史：9年前出现活动后胸闷气短，在外院行CAG+PCI术，植入4枚支架，1年前感冒后出现胸闷气短加重，诊断为“缺血性心肌病”，予药物治疗后症状缓解，既往有2型糖尿病史20年，胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳；高血压病史5年，未正规服药，血压控制欠佳。
个人史：吸烟、体型中等。
体格检查：血压/87mmHg，心率50次／分，双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿性啰音，以右下肺为主；心尖搏动位于左侧锁中线外0.5cm处，心界左下扩大，心率50次／分，律绝对不齐，S1低钝、强弱不等，未闻及杂音及附加音，双下肢轻度压陷性水肿。
入院心电图：房颤心律，室内传导阻滞（QRSms），Ⅰ、aVL，V4-V6ST段压低，T波倒置。
超声心动图：双房左室增大伴二尖瓣少量、三尖瓣中量返流左室整体收缩功能减低（LVEDD75mmLVEF32%）。
实验室检查：NT-ProBNPpg/ml，Crμmol/L，X-Ray：左室大，双肺纹理增重。
心功能分级：Ⅳ级。
初步诊断入院诊断：1.冠心病缺血性心肌病；2.心律失常室内传导阻滞心房颤动；3.心力衰竭心功能Ⅳ级；4.冠脉支架术后；5.高血压2级；6.2型糖尿病糖尿病肾病。
危险评估：该患者高龄、CABG史、心力衰竭反复发作合并肾功能不良等疾病，手术风险高。
诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRT-P，C2TR01，美敦力），左心室导线植入左心室侧后静脉。
术前心电图：房颤、总心搏次、心率变异性差大于2.5S、最长RR间期4.3S。
选用该策略器械理由：研究证实高龄CRT植入者，不论是否应用ICD，临床获益与年轻者相同。
其他说明：拟行CRT-P植入。
手术过程手术时间：入院第三天。
过程1说明：经静脉放置起搏导线；心房导线位置：右心耳；右室导线位：心尖；左室导线位置：后侧静脉。
一、RAO15°造影图
二、观察冠状静脉窦开口近端似乎有一侧支静脉可选择放置左室电极，Amplaze造影导管行选择性造影，发现靶血管，但是靶血管度拐弯，直接推送Runthrough导丝无法通过。
三、在Amplaze造影导管支撑下送入导引钢丝推送电极无法通过，再次送入Sion钢丝，仍无法通过近端，考虑主要与近端成角过大有关，决定使用AttainSelectⅡDEL鞘中鞘。
四、鞘中鞘+双导丝支撑送入。将导丝撤回电极体，测试电学参数，发现3V有膈肌刺激。观察RAO15°造影后静脉有另一朝下分支可供选择。
过程2说明：送至靶静脉远端，测试电学参数如下
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介韩克，男，西安医院心内科主治医师。年毕业留校于心血管内科工作至今。自年工作至今，主要从事心血管疾病影像学检查，冠心病介入治疗及起搏电生理等工作，积累了丰富的临床经验。已在国家级期刊发表论文20余篇，参编书籍2部，参与国家自然科学基金项目10项。曾任陕西省超声学会委员，现任陕西省超声工程学会委员。
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