ACS合并心力衰竭患者数量众多，且存在高缺血与高出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，死亡率远高于无心力衰竭的冠心病患者。因此，对于ACS合并心力衰竭患者的治疗策略与抗血小板药物选择更应谨慎。为此，《门诊》杂志特邀海军医院张必利教授与我们分享氯吡格雷在冠心病合并心力衰竭患者中的应用经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》：ACS合并心力衰竭患者临床所占比例高达1/4以上。请问在您的临床经验中，是否有印象深刻的冠心病合并心力衰竭患者的病例？您是如何选择药物治疗策略的？
张必利
我印象最深刻的是一名五十岁的严重心力衰竭患者，因气竭、呼吸困难、水肿等症状住院多次，被他院诊断无法治愈。入我院以后，确诊该患者为心力衰竭晚期，有大量的胸腔积液。结合患者病史和心电图，分析其可能是一个很严重的缺血性心肌病，而不是在他院诊断出的扩张型心肌病导致的心力衰竭。在这样的诊断思路下，通过多天的积极治疗，排除胸水，改善症状，患者最终能平躺，能耐受冠状动脉造影手术。造影结果显示患者确实是前降支血管的慢性闭塞病变（CTO）。心肌缺血导致患者EF值很低，左心室收缩功能差。患者行PCI术开通CTO后，前降支供血恢复，全身症状改善良好，最后痊愈出院。在术后优化治疗的药物选择上，首先是改善心力衰竭的药物，包括ACEI类药物（即血管紧张素转化酶抑制剂）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂，用于抑制患者左心室重构进程、保护患者心功能、降低死亡率。而PCI术后的抗栓方案采用常规的双联抗血小板治疗。考虑到患者是冠心病合并心力衰竭，我认为阿司匹林加氯吡格雷是更好的选择。后来通过电话随访得知，患者在坚持服药的情况下预后良好。
《门诊》：CRUSADE研究显示，ACS合并心力衰竭患者（入院有CHF征象或院内CHF）临床并发症比例显著高于无心力衰竭者，基线风险更高。心力衰竭与ACS间具有怎样的相互影响关系？心力衰竭是否会增加ACS患者的出血风险？
张必利
临床上心力衰竭是非常常见的，因为所有心脏病发展到最后都表现为心力衰竭。根据指南推荐，ACS患者需早期干预做介入手术，尽快恢复心肌供血，才能降低死亡率，改善患者预后。但合并心力衰竭的患者有水肿现象、呼吸困难、不能平躺，导致无法行PCI手术，耽误了最佳手术时机。如果先经过充分的药物治疗，改善患者心力衰竭症状，再行PCI手术治疗，这样就延长了患者的住院时间，增加了经济费用；而且，因心肌缺血持续时间太长，患者预后很差，住院期间可能发生恶性心律失常、室颤、心脏骤停甚至心脏破裂。而没有心力衰竭的患者，可以早期恢复其心肌供血，整个住院期间的恶性并发症发生率比较低，总体预后更佳。
《门诊》：PLUTO-CHF研究结果显示氯吡格雷显著抑制心力衰竭患者血小板活性。您认为氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂在心力衰竭患者的抗血小板治疗中具有哪些优势？
张必利
从临床上来看，很多心力衰竭的患者存在胃肠道淤血和肝淤血。胃肠道淤血会导致口服药物吸收利用度低。而对于抗血小板药物来说，严重心力衰竭合并肝淤血会造成患者肝功能损害，导致凝血功能受损。如果抗血小板药物选择不当，就更容易导致出血。PLUTO-CHF研究证实了氯吡格雷抑制心力衰竭患者血小板的活性更优，保证了其有效性。而与其他新型抗血小板药物相比，氯吡格雷的出血风险更低，所以对于心力衰竭患者抗血小板药物的选择，兼顾有效性和安全性建议使用氯吡格雷。
《门诊》：心力衰竭对ACS患者预后的不良影响可长达8年，但目前合并心力衰竭患者临床治疗仍极不充分。您认为对于ACS合并心力衰竭患者的治疗干预是否应更积极？请结合您的临床经验谈谈，如何选择更佳的药物治疗策略改善患者的临床结局。
张必利
ACS与心力衰竭患者的临床治疗干预都不够充分，而ACS合并心力衰竭患者的手术风险更高。介入医师在观念上应该更加积极。影响患者预后的关键还是进行血运重建，如果缺血症状没有改善，患者的心力衰竭是无法仅凭药物治愈的。反而言之，心力衰竭又会耽误血运重建的时机。医师应积极用药干预心力衰竭，尽快改善心力衰竭症状，然后进行血运重建，从而改善患者预后。在抗血小板药物治疗方面，新型P2Y12受体抑制剂作用强、起效更快，出血风险也会相对高一点，而且可能有患者出现气急的副反应。而心力衰竭患者原本就存在呼吸困难的症状，所以对合并心力衰竭的患者不建议使用新型P2Y12受体抑制剂，阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗更加安全。另外，为了短时间起效建议加大氯吡格雷的剂量，应用mg氯吡格雷和mg阿司匹林。如果择期手术，则使用剂量为mg氯吡格雷与mg阿司匹林。
医师简介
张必利海军医院副教授、副主任医师、医学博士、硕士研究生导师
上海市医学会心血管分会心脏重症学组委员，上海市中西医结合学会介入医学委员会青年委员，军队冠心病介入治疗质控专家委员会委员，中国介入心脏病学大会（CIT）工作组成员，美国经导管心血管治疗学（TCT）会议论文审稿专家，是全国多个国际性及地区性心血管学术会议主席团成员及专家团成员，国家医师资格考试实践技能主考官。-年美国德克萨斯大学休斯敦医学院—医院访问学者，研修复杂冠心病介入治疗、TAVR、MitraClip等新技术。承担并参研国家自然科学基金7项；发表57篇论文，第1作者SCI论文6篇，参编心血管专著5部，荣获军队医疗成果三等奖1项。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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