重庆医院呼吸与危重症医学科
陈虹
时间：-04-:45-12:00
会场：玫瑰1厅
讲题：肺动脉高压（血栓）、咯血、血心力衰竭：如何处理？
在参与王辰院士团队领导的肺栓塞“十二五课题”期间，依托项目的实施过程，我们在实践中探索，在探索中总结，逐步实现了以科研带动临床的阶段性效果。无论是肺栓塞诊治意识，还是临床诊治水准均有显著提高。不过，肺栓塞患者因为背景因素各不相同，临床诊治还是存在诸多困惑和陷阱，比如咯血，尤其是大咯血合并肺栓塞的诊断与治疗之间的存在一定的矛盾和陷阱。
肺栓塞治疗需要抗凝，而活动性咯血是抗凝的禁忌之一，处理存在矛盾。关于咯血合并肺栓塞文献较少，病例数不多，首先需要明确咯血是否为肺梗死所致，还是肺栓塞同时合并有引起咯血的潜在疾病，比如，支气管扩张、结核、肺癌所致的支气管动脉异常或畸形。后一种情况的处理一般是先找到出血的责任血管，进行支气管动脉栓塞之后再行抗凝治疗。但是，对于出血责任血管管径较小而不能进行栓塞时，临床处理尤为棘手，可能会因不抗凝而出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压、继发心力衰竭。
但是，随着对肺栓塞诊治意识的提升，难免会出现矫枉过正之处。比如，支气管扩张、结核也可能是肺栓塞潜在病因，常规咯血患者同时进行支气管动脉CTA、肺动脉CTA，可以避免漏诊和误诊，但因为患者基础的肺部病变包括肺血管床的受累，在进行肺血管造影时，肺动脉可能出现血流缓慢，成像为局部充盈缺损而误诊为肺栓塞，给临床医师带来困惑和误导治疗。如果这个时候加强和放射科医师的合作，排除了肺栓塞假阳性诊断，问题就简单了。
我们将临床中几例咯血、血栓、肺动脉高压、心衰患者的诊治历程和大家分享。
病例患者陈XX，男，76岁，反复咳嗽、咳痰10+年，痰中带血7+月，出现大咯血1小时于年7月18日入我科。
现病史：患者于年开始反复受凉后咳白色粘痰，偶有黄痰，多见于秋冬季，每年持续3月以上，每次予抗感染等治疗缓解。年上述症状加重，出现活动后喘累并进行性加重，病程中无双下肢水肿，夜间可平卧入睡，无胸痛、咯血等不适。年4月患者受凉后咳黄白色痰，伴痰中带少许鲜红色血丝，无胸痛、潮热、盗汗、声嘶等。完善血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示：右肺上叶部分肺毁损，双肺散在慢性感染性病变伴支气管扩张，多次痰找抗酸杆菌、脱落细胞均阴性。考虑诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭，结核后支气管扩张伴咯血”，经抗感染、对症处理后咳嗽、咳痰好转，但仍间断痰中带血。
年6月18日咳嗽、咳痰加重，伴痰中带少量红褐色血丝。当时查体：心房纤颤，肺部无干湿啰音。入院后给于吸氧、抗感染、氯吡咯雷抗血小板，云南白药、卡洛磺止血，咳痰好转但痰中带血无改善。年6月22日出现左上肢凹陷性肿胀，血管彩超提示左侧腋静脉血栓。年7月14日肺部CTPA：左肺下叶肺动脉多个分支栓塞，加用磺达肝葵钠抗凝。年7月18日凌晨1点左右出现大咯血，共约ml，意识模糊，停用所有抗凝药，经垂体等止血并紧急气管插管后入我科RICU。
20年前冠脉CTA诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予氯吡格雷抗血小板治疗。年3月因头昏、黑曚、跌倒，动态心电图示：“病态窦房结综合征，二度Ⅱ型房室传导阻滞，窦性停搏”，于-4-7行永久性双腔人工心脏起搏器植入术，术后症状消失。
既往史：40年前于外院诊断为“肺结核”，行规律治疗，自诉已治愈。
查体：T36.3℃ P次/分 R27次/分 BP91/46mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，全身浅表淋巴结未扪及肿大，右下肺呼吸音稍降低，可闻及散在哮鸣音，左下肺可闻及粗湿啰音。房颤心律，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，四肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动弱。
思考：（1）该患者一直痰中带血的主要原因是什么？（2）本次大咯血的原因是什么？（3）下一步的诊治措施。
患者于-8-11出院，出院后3个月后因心衰再次入院，超声心动图估测：肺动脉高压58mmHg，CTPA:左下肺动脉远端小分支不全充盈。
（来源医师报）
