伴射血分数降低的心衰的药物治疗（版）
Pharmacologictherapyofheartfailurewithreducedejectionfraction
心衰（heartfailure）是一个常见的临床综合症，当任何结构性或功能性心脏异常损害了心室的充盈和射血能力时，心衰从而发生。心肌、心包、心内膜、心脏瓣膜、血管疾病或代谢疾患都可以引起心衰。
由左心室功能不足引起的心衰被分为射血分数下降（≤40%）的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HfrEF，又称之为收缩期心衰）和射血分数保存（＞40%）的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF，又称之为舒张期心衰）。
射血分数下降的心衰（HfrEF）药物治疗的目标是：改善症状（减少住院治疗的风险）、延缓或逆转心肌功能恶化、降低死亡率。
射血分数下降的心衰的治疗是通过如下药物的联合而获得的：
●伴容量负荷过多的射血分数下降的心衰，建议使用利尿剂(Grade1A)。
首选袢利尿剂。
服用后，症状可以在几小时到几天内缓解。相比而言，地高辛，血管紧张素受体阻滞剂(普利类)和β受体阻滞剂则需要数周到数月才能起到明显的作用。
最常用的是呋塞米。门诊病人通常剂量为20~40mg/日，呋塞米最大日剂量为mg。但有些病人可能会对布美他尼（bumetanide）或托拉塞米（torsemide）有更好的反应。
静脉注射利尿剂用于不稳定的或严重的心衰病人。还可以添加噻嗪类利尿剂，起到协同的作用。
●左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰患者，我们推荐给以血管紧张素受体阻滞剂（ACEI，普利类）进行治疗(Grade1A)。
普利类能提供血流动力学的益处，并不会使心衰恶化。
从低剂量普利类开始治疗以防止发生低血压和氮质血症的危险：卡托普利6.25mgTid；依那普利2.5mgBid；赖诺普利5mgQd。逐渐增加剂量，从而达到卡托普利50mgTid；依那普利20mgBid；赖诺普利或喹那普利40mgQd。只要能耐受，尽可能给以最大的剂量。研究表明，普利类能改善左心室功能不全病人的生存期。
我们建议尽可能给以赖诺普利。因为此药是长效制剂，每日只需口服1次。
因此赖诺普利开始5mg/日，逐渐（每隔1~2周）增加到中等剂量15~20mg/日。如果不能达到目标剂量，则坚持给以最大的耐受剂量。
●因肾功能不全或高钾血症（hyperkalemia）以外的原因而不能忍受血管紧张素受体阻滞剂(普利类)的射血分数下降的心衰者，建议给以血管紧张素受体阻滞剂(ARB，沙坦类)替代治疗(Grade1B)。
●既往有过心衰或正在发作心衰的患者，同时左心室射血分数≤40%，我们建议使用β阻滞剂进行治疗(Grade1A)。我们支持临床医师选择已经在随机对比临床试验中被证明有效的β阻滞剂（能减少全因死亡率，例如卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔）。
病人应当知晓，β阻滞剂在服用后的1～10周内不会见到任何改善，所以必须以最低的剂量开始治疗，并在2周或更长的时间内逐渐加倍。
卡维地洛，3.mgBid开始，最终达到25～50mgBid；美托诺尔缓释片，12.5mg/日，或25mg/日，达到最终的mg/日；比索诺尔，1.25mg/日开始，最终5～10mg/日。
β受体阻滞剂一旦服用，不建议停用，即使病人已经没有心衰的症状。
卡维地洛在逐渐增加的过程中可能会出现低血压，而这并不会在美托洛尔中发生。
●使用沙库必曲/缬沙坦（sacubitril-valsartan）的大宗的数据和经验衍生出了如下的推荐：
◎对于依据纽约心脏协会（NYHA）定义的Ⅱ～Ⅳ级心衰的患者，我们建议使用血管紧张素受体阻滞剂(普利类)（或单一的血管紧张素受体阻滞剂）而不是沙库必曲/缬沙坦作为初始治疗(Grade2C)。然而有些专家则建议一开始就将沙库必曲/缬沙坦作为此类患者的初始治疗。
◎稳定的、轻度到中度的射血分数下降的心衰患者，同时左心室射血分数≤40%、利尿钠肽水平升高，或过去的12个月里因为心衰经历过住院治疗，收缩压≥mmHg，eGFR≥30mL/min/1.73m2，病人经过大剂量血管紧张素受体阻滞剂(普利类)或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)治疗≥4周（相当于依那普利10mg口服2次/日），我们建议用沙库必曲/缬沙坦代替以血管紧张素受体阻滞剂(普利类)或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)为基础的抗心衰治疗(Grade2B)。影响换药的因素包括病人对换药的接受度和耐受度（换药之前，需要36小时排除剩余的体内剩余的血管紧张素受体阻滞剂），以及有限的使用沙库必曲/缬沙坦的经验和较大的经济花费。
●慢性稳定期心衰患者，左心室射血分数≤35%，静息状态下窦性心律≥70次/分，病人要么使用了最大耐受剂量的β阻滞剂或对β受体阻滞剂有禁忌，我们建议使用伊伐布雷定（ivabradine）抗心衰治疗(Grade2B)。
●能监测现存的肾功能且血钾正常的的患者，如果满足下列任一条件者，我们建议加用盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA，又称之为醛固酮拮抗剂（aldosteroneantagonist）包括spironolactone螺内酯或eplerenone依普利酮；以下简称为螺内酯类）：纽约心脏协会Ⅱ级心衰伴左心室射血分数≤30%；纽约心脏协会心功能Ⅲ~Ⅳ级，左心室射血分数35%，或后ST抬高的心梗；已经接受治疗剂量的血管紧张素受体阻滞剂(普利类)，左心室射血分数≤40%；伴随症状性心衰或糖尿病(Grade1A)。
考虑到相对较高的经济花费，我们建议首选螺内酯而不是依普利酮(Grade2B)。螺内酯起始剂量为12.5～25mg/日，逐渐增加到50mg/日，如果出现内分泌副反应则更换为依普利酮（25mg/日，4周后改为50mg/日）
●继续使用血管紧张素受体阻滞剂(普利类)，血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)时，盐皮质激素受体拮抗剂（例如螺内酯）应当被避免。
●给以最适的β阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂(普利类)（或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)）、螺内酯类和其它利尿剂后依然表现为持续的中到重度的心衰的黑人患者，且左心室射血分数40%，我们建议同时加用肼苯哒嗪和一种口服硝酸盐（Grade1A）。
肼苯哒嗪25mg，3次/日和硝酸异山梨酯20mg，3次/日是推荐剂量。每2~4周增加一次剂量。目标剂量是肼苯哒嗪75mg，3次/日和硝酸异山梨酯40mg，3次/日。
●对于非黑色人种、左心室射血分数40%的患者，尽管给以最佳的治疗（包括β阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂(普利类)或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)，螺内酯类（如果需要时），和其它利尿剂），患者心衰依旧，尤其是当出现了低输出量综合征、高血压、或二尖瓣反流持续性的症状时，我们建议同时加用肼苯哒嗪和一种口服硝酸盐(Grade2B)。
●由于药物耐受不良、低血压或肾脏功能不全的而不能服用血管紧张素受体阻滞剂(普利类)或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)的、射血分数下降的心衰病人，我们建议服用肼苯哒嗪和一种硝酸盐(Grade2B)。
●尽管给以最佳治疗（例如血管紧张素受体阻滞剂(普利类)或血管紧张素受体阻滞剂(沙坦类)、β受体阻滞剂、螺内酯类，必要时为了液体控制，使用了一种利尿剂）纽约心脏协会心功能依然为Ⅱ～Ⅳ级级的射血分数下降的心衰患者，我们建议添加地高辛（digoxin）治疗(Grade2B)。
根据肾脏功能，地高辛的常规剂量是不超过0.mg/日，射血分数下降的心衰病人服用地高辛后可以改善疲劳，呼吸困难，不能锻炼的症状，对于房颤病人，还可以控制心房率。但是地高辛的使用并不能降低心衰病人的死亡率。
慢性射血分数下降的心衰病人并发房颤时，我们建议β受体阻滞剂作为初始治疗。如果需要添加第二个药物来控制心率，则建议添加地高辛。
赞赏
人赞赏
