慢性心力衰竭是心血管疾病的主要死因。年中国心血管病报告显示,我国心力衰竭病人约万人。年我国抽样调查显示,成人心力衰竭患病率约为0.9%,且随着年龄增加而增长,70岁以上老年人达10%以上;50%的心力衰竭病人生存期仅4年,严重心力衰竭病人1年生存率为50%。随着心力衰竭治疗水平不断提高,死亡率仍持续增加。如何延缓心力衰竭的进展并提高病人运动耐量及改善生活质量是心血管疾病的研究重点。目前,已将康复作为慢性心力衰竭病人Ⅰa推荐。本研究观察心肺运动试验(CPET)在慢性心力衰竭病人临床康复治疗中的应用。
一、资料与方法
1.1研究对象
选取年1月—年12月我院收治的慢性心力衰竭病人60例,随机分为对照组和康复组,各30例。纳入标准:符合美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级;心力衰竭稳定30d以上;心脏超声显示左心室增大,左室射血分数(LVEF)45%。排除标准:发病2d内急性冠脉综合征;致命性心律失常;血流动力学不稳定的心力衰竭;高血压控制不佳;Ⅲ度房室传导阻滞;急性心肌炎和心包炎;有症状的主动脉狭窄;严重梗阻性肥厚型心肌病;急性全身性疾病;心内血栓等。
1.2研究方法
先制定表格询问病史及体格检查[年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟、基础疾病、用药情况、病程]。所有病人治疗前行CPET、脑钠肽(BNP)、6min步行试验(6MWT)、LVEF、心力衰竭生活质量(QoL)评分等。对照组给予常规治疗;康复组根据CPET检查结果制定康复治疗计划。
1.2.1CPET方法
采用某特定品牌心肺运动测试系统及功率自行车进行CPET。运动负荷男性从kg/(m·min)起始,每3min增加kg/(m·min);女性从kg/(m·min)起始,每3min增加kg/(m·min)。病人运动至自己极限时终止。测定病人运动前、运动中及恢复期最初5min内CPET参数,采用V-slope法确定病人无氧阈,无氧阈以L/min、mL/(min·kg)、%pred3种不同单位表示;最大峰值运动时连续30s平均摄氧量即为峰值摄氧量,峰值摄氧量以L/min、mL/(min·kg)、%pred3种不同单位表示;峰值氧脉搏以mL/次、%pred两种不同单位表示;%pred=实测值/预计值×%。应用CPET测量静息及峰值心率、收缩压、舒张压等。根照美国食品和药品管理局(FDA)标准化原则进行临床试验CPET数据分析。
1.2.2运动康复计划
1.2.2.1对照组给予个体化常规康复治疗。功率自行车以心率为标准确定运动强度:运动目标心率是最大预测心率(HRmax),HRmax=-年龄(岁)的65%~75%,即65%~75%HRmax。每日运动40min,先进行5min准备活动。靶强度下运动30min,最后进行5min结束活动;每周运动6d,以16周为1个疗程。
1.2.2.2康复组给予个体化高强度康复治疗。根据CPET结果制定个体化高强度运动康复计划:功率自行车运动强度为无氧阈以上Δ50%功率,无氧阈以上Δ50%功率=[(无氧阈测定功率-功率递增速率×0.75)+(极限运动测定功率-功率递增速率×0.75)]/2;每日运动40min,先行5min准备活动,靶强度下运动30min,最后进行5min结束活动。每周运动6d,以16周为1个疗程。
1.3观察指标
1.3.1血浆BNP检测所有病人分别于治疗前后采用某特定品牌心力衰竭定量诊断仪及酶联免疫吸附法试剂盒检测BNP。
1.3.2超声心动图测定病人治疗前后采用某特定品牌超声心动图,测定左房内径及左室舒张末期内径,计算LVEF。
1.3.36MWT试验在30m长的封闭走廊进行,测量病人治疗前后6min内步行的最长距离。
1.3.4QoL评分采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表评定病人治疗前后QoL评分。
1.3.5不良事件观察两组猝死、急性冠脉综合征等严重不良事件发生情况
二、结果
2.1两组临床资料比较
两组性别、年龄、BMI、病程、病因(冠心病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病、其他心脏病)及用药情况[利尿剂、洋地黄类强心药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂]比较,差异均无统计学意义(P0.05)。详见表1。
2.2两组治疗前后静息及峰值心率、血压比较(见表2)
2.3两组治疗前后氧脉搏、BNP、LVEF、6MWT、QoL评分、无氧阈、峰值摄氧量比较
治疗后,康复组氧脉搏、6MWT、BNP、LVEF、QoL评分、无氧阈、峰值摄氧量较治疗前明显好转,且康复组优于对照组,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。详见表3~表6。
2.4不良事件
研究过程中,两组CPET检查及康复治疗过程中均未发生猝死、急性冠脉综合征等严重不良事件。
三、讨论
慢性心力衰竭是各种心脏疾病导致心脏充盈和射血分数功能障碍,是各种心血管疾病的终末阶段。治疗心力衰竭药物有较大的进步,但病人生活质量下降,死亡率升高。过去研究认为心力衰竭病人应休息,减少活动,以减轻心脏负荷,随着心脏康复研究进展,心脏康复已成为改善慢性心力衰竭病人预后的二级方案,并成为Ⅰa类推荐的治疗方案。国外对慢性心力衰竭运动康复的研究较早并已成熟,我国康复研究开展较晚,多数病人和部分医生认识不足,对心脏康复的安全性和疗效存在疑问。慢性心力衰竭的康复核心是制定康复治疗方案,目前尚无统一的康复治疗方案,制定康复治疗方案的关键是运动强度,因人而异,因病而异,直接关系到康复治疗的疗效和安全。心脏康复的关键是运动处方的个体化及强度合适。
慢性心力衰竭病人运动康复处方的制定必须评估病人心肺功能、运动耐力等,根据这些参数制定个体化及合适强度的运动康复处方。CPET可动态监测心电指标、血压、通气气体交换、氧饱和度等。CPET是根据运动-心-肺-代谢相偶联的机制,通过测定静息、运动、恢复阶段的摄氧量、二氧化碳产生量等气体交换指标及脉搏、血压等循环指标,分别在静息和症状限制性运动状态下对呼吸、循环、代谢等多个系统的功能状态进行综合评定[8]。CPET可获得动态数据,对临床制定康复计划具有重要的价值。CPET可测定心肺功能状态,是评定慢性心力衰竭病人心肺功能的金标准。
本研究结果显示,运动康复治疗对慢性心力衰竭病人静息及峰值心率、血压均无明显影响(P0.05)。临床通过测定无氧阈判断病人运动耐力;峰值摄氧量可反映人体最大有氧代谢和储备能力;氧脉搏可反映心脏每次射血的供氧能力。本研究结果显示,治疗后,康复组无氧阈、峰值摄氧量、氧脉搏较治疗前明显好转,且康复组优于对照组,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。提示高强度运动康复能有效改善病人无氧阈、峰值摄氧量及氧脉搏。
BNP是反映心功能的敏感指标,与慢性心力衰竭严重程度呈正相关,并广泛应用于临床。本研究结果显示,治疗后,康复组BNP较治疗前明显好转,且康复组优于对照组,差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。提示高强度运动康复可改善病人BNP。
LVEF在临床上广泛用于左心功能的测定,具有稳定、可靠的优点。本研究结果显示,治疗后,康复组LVEF较治疗前升高,且康复组高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。提示高强度运动康复可提高LVEF。
6MWT是一项临床简单易行的试验,可评估病人心肺功能。本研究结果显示,治疗后,康复组6MWT较治疗前延长,且康复组优于对照组,差异有统计学意义(P0.01)。提示高强度运动康复能改善病人6MWT。
QoL评分是专门为慢性心力衰竭病人设计的,信度、效度在国内外得到证实。本研究结果显示,治疗后,康复组QoL评分较治疗前好转,且康复组优于对照组,差异有统计学意义(P0.01)。提示高强度运动康复可降低QoL评分。
本研究根据CPET结果制定高强度、个体化运动康复处方,安全可靠,无严重不良事件出现;采用多种反映心肺功能的指标进行评估,结果提示高强度运动康复可改善慢性心力衰竭病人康复。说明慢性心力衰竭病人康复效果与运动强度相关,因此,制定合适的运动强度是安全有效的。
相关研究显示,慢性心力衰竭病人经药物与运动康复联合治疗后,运动康复治疗组LVEF、6MWT、QoL评分均优于对照组,差异有统计学意义(P0.05);运动康复治疗组峰值最大心率、峰值摄氧量、运动时间均较对照组改善(P0.05)。Cahalin等研究显示,康复运动治疗后慢性心力衰竭病人住院率下降28%。Sagar等研究显示,运动康复后慢性心力衰竭病人生活质量提高,死亡率降低。
有研究显示,例美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅳ级稳定慢性心力衰竭病人LVEF35%,进行3医院运动监护中,例病人中例完成运动训练计划,虽然整个研究过程中,运动康复组30%的病人达到或超过目标运动时间,运动康复组6MWT、peakVO2及心肺运动试验运动时间均得到改善(P0.01),证实慢性心力衰竭病人进行运动康复是安全、有效的。
稳定的慢性心力衰竭病人给予正确的运动康复治疗是安全有效的。美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)心力衰竭管理指南、年中国康复医学会、年欧洲心脏病协会(ESC)均明确推荐使用,运动康复的机制可能是有氧运动康复训练可抑制左心室重构,改善心脏功能;改善血管内皮功能,增加冠状动脉血流,减小外周血管阻力;增加骨骼肌线粒体和外周氧利用并降低交感神经张力等。
综上所述,根据慢性心力衰竭的病人CPET结果评估心肺功能,制定个体化、合适强度的运动康复计划,可改善病人心肺功能,有利于临床康复。
参考文献（略）
本文作者：孟令波张风林徐玉丽位磊韩玲玉葛晓真
作者单位：医院
来源：中西医结合心脑血管病杂志年8月第19卷第16期
1.心肺运动试验在肥厚型心肌病诊治中的应用
2.冠心病患者介入治疗后心肺运动试验指标特点分析
3.心肺运动试验可以预测食管切除术后患者长期生存率吗？
4.心肺运动试验的指标及结果解读
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