心衰治疗上“男女有别”已经不算是个新鲜话题，但临床对此的探索乐此不疲。相比男性，女性除了由于免疫反应更强、左室容积更小等原因导致射血分数更高外，两类在心衰领域还有啥不同呢？
近期Circulation杂志发表一项研究，讨论了在急性冠状动脉综合征（ACS）及随后心力衰竭的发展中存在的性别差异。
在研究过名因首次确诊心肌梗死而住院的患者（其中女性占30.8%）后，研究人员发现，在ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中，女性的住院死亡率显著高于男性。而出院后，无论是在STEMI还是非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者中，女性都更容易发展为心力衰竭。
Emmm……所以容易受伤的还是女人？
但是这个结论好像又是可以预料到的。
那就让我们来看看这个研究到底是怎么研究的。
三大方面，看男女临床预后差异过去30年里，心肌梗死患者的存活率得到明显的提高，但随之而来的就是心力衰竭发病率的大幅增加。而过去十年，关于男性和女性心肌梗死治疗趋势的研究报道出现了很多完全不同的结果，提示了男女在疾病发展及相关治疗上的差异。
其实这和两类人群对于诊治的选择不无关系。
此次发表在Circulation杂志上发表的在这项研究就详细分析了男性和女性在血管造影、用药、临床预后等方面的不同之处。该研究纳入了-年间，年龄＞20岁且初次确诊为心肌梗死的患者，其中45.1%（名）为STEMI患者，包括名女性和名男性；54.9%（名）为NSTEMI，包括名女性和名男性。
从基线数据来看，相比男性，女性平均年龄更大，合并症更多。女性血管造影诊断率也较男性更低。（表1)
表1入组患者年龄与合并症情况
我们首先看看男性和女性在血运重建上的差异。与男性相比，无论是STEMI还是NSTEMI患者，女性都更少进行血运重建，如接受主冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植手术（CABG）（P＜0.）。排除血管造影中未诊断冠脉狭窄的患者后，女性的血运重建率仍然较低（男性86.2%VS女性80.2%；P＜0.）。
在用药方面，无论是在STEMI还是NSTEMI患者中，女性中接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、降脂治疗或P2Y12受体抑制剂的患者更少。
这也许可以解释患者临床预后的差异。经校正后的数据显示，STEMI患者中，女性的住院死亡率均高于男性（aOR1.42,95%1.24-1.64），且女性在入院后1年和5年的死亡风险更高，不过风险等级逐渐降低，这个差异在NSTEMI患者中则不明显。（图1）
图1因心肌梗死住院的患者预后情况
而在出院后的STEMI患者中，男性患者和女性患者死亡率分别达24.6%和14.5%；在出院后的NSTEMI患者中，男性患者和女性患者死亡率分别达29.9%和20.2%。两类人群中，女性因心衰住院的可能性都更高，校正数据后结果依然如此（STEMI：aOR1.26，95%CI,1.13–1.4；NSTEMI：aOR1.2，95%CI，1.1–1.32）。（表2）
表2STEMI和NSTEMI患者临床预后
综合分析心力衰竭发展与死亡结局也可以发现，无论心肌梗死类型和分析时间点如何，女性比男性都具有更高的风险。
但值得注意的是，随着心肌梗死入院时间的增加，男性和女性之间死亡风险和心衰发病风险的差异逐渐减弱，对死亡结局、死亡和心力衰竭复合结局的结果进行敏感性分析，将治疗加到变量中，也得出了类似的结果。而出院后，男性和女性患者因心肌梗死或卒中再入院的风险没有发现差异。
这表明，目前心肌梗死治疗的一个重点是应考虑有效的治疗和监测策略，以便在心衰（尤其是女性心衰）发生前识别和干预。尽管在过去15年中，女性和男性NSTEMI患者之间的死亡率差距已经缩小，但缩小这些差距仍需要做大量工作。
看完这些数据是不是觉得心肌梗死患者注意后续治疗就行？
等一下！
增加心力衰竭发病率的原因，其实除上述研究中提到的以外，生活中也有不少影响因素，比如我们老生常谈的“久坐”问题。
Circulation子刊——Circulation：HeartFailure表示：经常久坐的绝经后女性心力衰竭风险更高！
该研究纳入了名年龄在50-79岁之间的女性，基线并未发现心力衰竭，过程中，研究人员根据坐着或平躺时间（≤6.5、6.6–9.5、9.5小时/天）、仅坐着时间（≤4.5、4.6–8.5、8.5小时/天）分组，调查了相应组内女性的发病情况。
在调整各种影响因素后发现，相比每天坐或躺≤6.5个小时的女性，达6.6-9.5个小时的女性心力衰竭发病率高出15％，＞9.5小时的女性高出42％（Ptrend0.）。与每天坐≤4.5小时的女性相比，每天坐4.6-8.5小时的女性心力衰竭发病率高出14％，每天坐＞8.5小时的女性高出54％（Ptrend0.）。
综合来看，生活中也需要时时注意。
当然今天也是老样子，除了文献解读，我们还邀请到了Circulation发表的这一论文的原作者，来为我们解答更多的疑问。来看看他们对于下面的问题怎么看吧！
问答小编
我们知道，女性由于免疫反应更强、左室容积更小等原因，相比男性射血分数更高，那么此次研究为何未将射血分数这一因素纳入考虑？
JustinA.Ezekowitz的确，相同年龄和体型的男性和女性的心室容积是不同的，然而在心脏病发作时，这不是一个特定的因果因素。我们考虑了更重要的因素，如冠状动脉疾病的严重程度、所接受的治疗，以及患者明显的基线情况。这些对于此次研究都是非常重要的。小编
文中提到女性进行血运重建和服用药物的概率更小，在您看来导致这一现象的原因是什么？这是否与女性心力衰竭发病率和死亡率的增加有关？
JustinA.Ezekowitz造成这种现象或护理差距的原因有很多，包括临床医生的意识或知识、患者的偏好和系统性原因。在我们的分析中，我们尽可能地考虑了治疗差异，尽管这些因素可能起到一定作用，但仍无法解释我们所发现的差距。毋庸置疑的是，不管年龄或性别如何，在心脏病发作之前进行更好的护理会带来更好的结果。小编
您认为男性与女性在心力衰竭方面的差异还有哪些方面值得进一步研究？
JustinA.Ezekowitz我们确定了（性别和心力衰竭之间的）这种联系。在面对治疗的反应方面，患者个人的选择偏好、生物因素需要进一步研究。获得护理的机会和人们就医的速度这两个数据也值得进一步研究。最后，对于治疗偏差的理解也需要进一步剖析并尽可能地加以修正。专家简介JustinA.Ezekowitz教授
医学院教授，加拿大VIGOUR中心联合主任，加拿大阿尔伯塔大学（UniversityofAlberta）心血管研究中心主任，马赞科夫斯基阿尔伯塔心脏病研究所心脏病学家。
参考文献：
[1]Ezekowitz,J.A.,Savu,A.,Welsh,R.C.,McAlister,F.A.,Goodman,S.G.,Kaul,P.().IsThereaSexGapinSurvivinganAcuteCoronarySyndromeorSubsequentDevelopmentofHeartFailure?Circulation.
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本文首发：医学界心血管频道
责任编辑：董小雯
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