年8月11～14日，中国心脏大会（CHC）在国家会议中心隆重召开。在“心血管急重症论坛第三场的心脏重症”环节中，国家医院于丽天副教授对“心衰患者减少容量负荷的策略选择”做了介绍，并对超滤技术作了重点解析。
在欧洲和美国，心力衰竭占所有住院的1%～3%。心脏容量超负荷的表现有：呼吸困难、体重增加、颈静脉充盈、肝颈静脉回流呈阳性、肺部啰音、肝脏肿大、水肿、胸腹水。
急性失代偿性心衰容量超负荷的病理生理机制
一、利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位氯或钠的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物获得成功的关键因素之一。
1襻利尿剂
静脉襻利尿剂是容量超负荷的一线治疗药物。中国指南指出：襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ类，B级）。与其他襻利尿剂相比，托拉塞米具有内在抑制交感神经和醛固酮活性的作用，可抑制心脏重构，减少低钾血症。
2噻嗪类利尿剂
该药因髓襻升支粗段钠重吸收减少使更多钠到达肾小管远端，导致远曲小管细胞肥大，钠重吸收增多，利尿效果减弱。
3血管加压素V2受体拮抗剂
血管内容量过性或长期耗竭时，加用拖伐普坦明显增加尿量，能改善心衰症状。严重肾功能损伤加用托伐普坦仍能进一步降低体重。肾功能损伤的患者托伐普坦暴露增加，因此药品标签上不建议对肾功能不良者调整剂量。
中国指南：托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。（Ⅱb，B）
4联合其他利尿剂
中国指南指出，利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗时，可尝试2种及以上利尿剂联合应用。如可以联合低剂量多巴胺或奈西力肽。
二、超滤1与利尿剂相比，超滤在心衰治疗上面具有以下优势：
可控地清除体液，排除钠的总量更多；
具有良好的血液动力学效应；
不造成电解质紊乱；
不激活神经内分泌系统；
可恢复部分患者的利尿剂疗效；
只需较粗大的外周静脉，不需要穿刺中心静脉；
不需要置换液和透析液；
不需频繁监测电解质和血气。
超滤
中国指南建议：
血液净化治疗：对利尿剂抵抗的容量超负荷心衰患者；低钠血症并有相应症状；肾功能进行性减退，肌酐＞umol/L符合透析指征。（Ⅱa，B）
2心力衰竭超滤治疗建议
适应证
心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意；
心力衰竭伴明显液体潴留的，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿，同时具备以下2项或以上：劳力性呼吸困难；阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿哕音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张＞10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水；
因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重。
禁忌症
收缩压≤90mmHg，且有末梢循环不良；
肝素抗凝禁忌；
严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
急性右室心肌梗死；
需要透析或血液滤过；
全身感染，有发热，全身中毒症状，白细胞升高等。
超滤的时机
倾向于对CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗。
超滤的参数设定
血泵流量设20mL/min～30mL/min；
超滤速度设为mL/min～ml/h；
以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml；
以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml。
检测指标
淤血症状和水肿程度；血压；中心静脉压（CVP）；红细胞压积（HCT）
电解质及酸碱平衡；白蛋白；肾功能；超滤总量；尿量；凝血功能；出血情况
超滤的终点
综合判断淤血症状和水肿的缓解程度；
超滤总量；
中心静脉压（CVP）；
红细胞压积（HCT）
超滤存在的问题
最适指征；
开始治疗的最佳时机；
哪些患者获益最大；
影响远期预后的因素费用；
安全性。
寻找其他影像利尿效果的因素
腹内压增加是利尿剂抵抗的重要原因；
腹腔积液穿侧引流降低腹内压可改善利尿效果；
低氧；酸中毒；低蛋白血症；低血容量；电解质紊乱；贫血；动脉硬化；血栓栓塞。
心衰患者减少容量负荷的策略选择路径
改善心输出量，适时应用血管扩张药和正性肌力药
来源：医心网
编辑：Nana美编：Amy
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