2015心脏病学之心力衰竭（上）
2015年，心脏病学领域出现了大量的射血分数下降型心衰（HFrEF）与射血分数保存型心衰（HFpEF）相干研究，但其中多数实验结论为中性，或没有发现相干药物/装置医治的结局获益。尽管如此，它们仍然为寻觅心衰医治新药或管理方法提供了重要信息。
1、匹配伺服通气睡眠呼吸障碍在HFrEF患者中十分常见，可分为两种不同类型：阻塞性呼吸睡眠暂停和中枢性睡眠呼吸暂停。中枢性睡眠呼吸暂停可能表现出潮式呼吸，且随着心衰的加重而加重，该病与心衰预后不良有关。
SERVE-HF实验的目的是评估匹配伺服通气（ASV）对中枢性呼吸睡眠暂停合并中度至重度心衰患者的医治效果。在这项实验中，1325例患者随机接受ASV（666）或对比医治（659）。患者的NYHA评级为III级并接受指南推荐医治。结果显示，两组患者的主要终点（全因死亡、重要心血管参与医治或意外心衰入院）发生率无明显差异（HR=1.13；95CI，0..31；P=0.10）。使人惊讶的是，ASV组全因死亡率（HR=1.28；95CI，1.06–1.55；P=0.01）和心血管死亡率（HR=1.34；95CI，1.09–1.65；P=0.006）明显升高。初期小型研究认为ASV能够改良心衰患者左心室功能、生活质量和死亡率，但SERVE-HF结论则相反。
致使心血管死亡率增加的缘由可能在于中枢性睡眠呼吸暂停可能是一种代偿机制，因此通过ASV减少这1适应性的呼吸模式可能是有害的。Cowie等人提出的解释是正性气道压力的运用可能伤害心功能，特别是对肺毛细血管楔压（PCWP）较低的患者。所以患者的死亡时间与死亡时是不是在使用ASV是明确有害机制的关键所在。
SERVE-HF阴性结果的意义在于明确了不应推荐任何合并中枢性呼吸睡眠暂停的HFrEF患者进行此类医治，并需要停止正在进行的相干医治。但是结论不适用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者。其他减少潮式呼吸的技术（如膈神经刺激法）有效或有害仍旧是个值得探讨的问题，其疗效有待实验数据的验证。
2、降糖药和心衰风险多年来，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4抑制剂）一直被用于2型糖尿病患者的医治。在2013年，SAVOR-TIMI53实验结果的公布引发了人们对该药相干心衰风险的广泛关注。实验受试者是以往产生过心血管事件或心血管高危的糖尿病患者，结果发现沙格列汀的整体心血管安全性良好，但增加了部份事件（加快心衰入院）的风险。笔者认为该视察结果没有生物可信性。尽管如此，该研究还是引发了人们对此类药物潜伏危害的关注，正如EXAMINE研究结果一样，阿格列汀会（不明显）增加ACS合并糖尿病患者的心衰风险。
TECOS是一项纳入14671例≥50岁患者的大型实验，受试者同时存在糖尿病与明确的心血管病，基线HbA1C为6.5~8；随机接受西他列汀或对比医治。随访3年时，两组患者的复合终点（心血管死亡率、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因不稳定型心绞痛住院）产生情况没有明显差异（HR=0.98；95CI，0.88–1.09；非劣效性P0.001）。重要的是，两组患者心衰发生率类似，危险比1.00（95CI，0.83–1.20；P=0.98）。西他列汀和沙格列汀对心衰事件影响不同的缘由仍未明确：两实验中受试人群的临床特点基本类似。可能的解释是两种阻滞剂对不同DPP4底物的亲和性存在差异。最后，这类大型实验也不能排除偶然性因素的作用。
无论如何，这项大型预后实验的结果排除DPP4阻滞剂的心衰风险，使得心衰或心衰高危患者能够放心的运用西他列汀进行医治。
另一个实验EMPA-REGOUTCOME在7020例心血管高危2型糖尿病患者中评估了两种剂量恩格列净vs.安慰剂的疗效。平均视察3.1年，两恩格列净组合并主要结局（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）发生率显下降14。有趣的是，心衰住院率与心衰入院和心血管死亡的复合事件发生率也分别下落了35（P=0.002）和34（P＜0.01），提示该新型降糖药联合标准医治不仅是安全的，同时也能下降2型糖尿病患者的心衰入院风险。
3、HFpEF的临床管理仍面临窘境临床上对HFpEF的药物医治仍存在很大问题，目前还没有药物能够减少此类患者的发病率和死亡率。
SUPPORT实验分析了血管紧张素受体阻滞剂（ARB）奥美沙坦在下降高血压合并慢性心衰患者（已在使用ACEI或β受体阻滞剂或两药联用）发病率和死亡率中的效果。该前瞻性随机开放研究纳入了1147例患者，平均射血分数是54。随访4.4年时，奥美沙坦组与对比组主要结局（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因心衰恶化入院）发生率没有统计学差异（HR=1.18；95CI，0.96–1.46；P=0.11），而研究组患者肾功能恶化明显增加。联用ACEI和β受体阻滞剂患者使用奥美沙坦与主要终点（全因死亡和肾功能障碍）发生率明显增高（HR=1.47；95CI，1.11–1.95；P=0.006）有关。因此，有学者认为不应推荐联用ACEI、ARB和β受体阻滞剂对HFpEF患者进行医治。
（未完待续）
医脉通编译自：Theyearincardiology2015:J.3January2016
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