近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心力衰竭协会（HFSA）联合对年美国ACCF/AHA心力衰竭指南药物治疗部分进行了部分更新，要点如下：
1
推荐慢性射血分数减低的心衰患者应用ACEI或ARB或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）联合b-受体阻滞剂、以及醛固酮拮抗剂（部分患者）治疗，以降低发病率与死亡率。
ARNI（目前在欧美上市的药品只有Entresto，该药在我国尚未上市）是一种治疗慢性心衰的新型药物，是由缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂sacubitril所组成的共晶化合物。在应用该药进行的PARADIGM-HF研究中，与依那普利（10mg，bid）治疗相比，慢性心衰患者应用Entresto治疗可使心血管死亡或心衰住院发生率显著降低20%。这一研究是近10年来慢性心衰药物治疗领域最为重要的进展之一，并为ARNI在慢性心衰治疗中的应用奠定了基础。本次美国心衰指南的要点更新，标志着该药得到正式推荐。同日颁布的欧洲心衰指南也做出了相似推荐。
2
既往或目前有症状的慢性射血分数减低的心衰患者应用ACEI治疗可降低发病率与死亡率。
多项大型随机化临床试验证实，伴或不伴冠心病的轻、中、重度射血分数减低的慢性心衰患者应用ACEI治疗均可降低发病率与死亡率。在缓解症状与改善预后方面，现有各种ACEI的作用无差异。应用ACEI治疗时应从小剂量开始，根据治疗反应逐渐增加至目标剂量。低血压、肾功能不全或高血钾的患者慎用。此类药物可抑制激肽酶并升高缓激肽水平，后者具有显著的血管扩张作用并对心衰患者产生有益影响，但约20%的患者会因此而干咳。
3
对于既往或目前有症状的慢性射血分数减低心衰患者，若因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI治疗，可应用ARB治疗，以降低发病率与死亡率。
ARB类药物对于心衰的治疗作用也已被多项临床试验所证实。与ACEI相比，ARB不会抑制激肽酶，因而咳嗽与血管性水肿的发生率显著降低。其用药注意事项与ACEI相似。
4
能够耐受ACEI或ARB的NYHA心功能II级或III级的慢性症状性射血分数减低的心衰患者，推荐应用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率与死亡率。
这一建议同样基于PARADIGM-HF研究结论。这一推荐表明ARNI得到美国学术机构的高度认可。
5
不应联合应用ARNI与ACEI，最后一次服用ACEI36小时内不宜应用ARNI。
联合应用脑啡肽酶抑制剂与ACEI可导致血管性水肿，故禁止联合使用。
6
既往有血管性水肿病史者禁用ARNI。
既往有血管性水肿病史者应用ARNI可显著增加血管性水肿复发的风险，故禁用。
7
有症状的（NYHA心功能II~III级）稳定性慢性射血分数减低的心衰患者（LVEF≤35%），若经过最大耐受剂量b-阻滞剂治疗后窦性心率≥70次/分，应用伊伐布雷定治疗有助于降低心衰住院率。
伊伐布雷定可降低窦性心率，但无负性肌力与负性传导作用。对于经过b-受体阻滞剂与ACEI/ARB充分治疗后仍有临床症状的患者，加用此药有助于缓解症状，减少患者因心衰症状复发住院。临床试验显示，伊伐布雷定可降低心衰患者心血管死亡或心衰住院复合终点，但复合终点事件发生率的降低主要由心衰住院减少所驱动。
欧洲与美国于同日更新了慢性心衰指南，两部指南的主要更新点均为新增或修改了对ARNI与伊伐布雷定的推荐。两大指南高度一致的意见，有助于ARNI与伊伐布雷定的推广应用。
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