国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末。一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性，运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未医院的重视。
慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状
慢性稳定性心力衰竭运动康复评估
一、慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证
必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。对于符合运动康复标准的患者必须按表1——“美国心脏协会危险分层标准”进行危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。
慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下：
⑴运动试验与训练的禁忌证：急性冠脉综合征早期（2d内）；致命性心律失常；急性心力衰竭(血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。
⑵运动训练禁忌证：近3～5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[2代谢当量（MET），或50W]；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发的心房颤动或心房扑动。
⑶运动训练可增加风险：过去1～3d内体质量增加1.8kg；正在接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能分级Ⅳ级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≧次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。
二、心肺运动试验（CPET）
在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循美国心脏协会（AHA）声明常规进行运动试验。CPET是运动试验的一种形式，综合运用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷下，机体的氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。临床常用踏车及运动平板为运动模式。
（一）CPET的常用指标
1.VO2max和peakVO2：VO2max是指人体在极限运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2不增加形成平台。实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为peakVO2，通常以peakVO2代替VO2max。
正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。
2.AT：AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。
3.最大心率（HRmax)和储备心率（HRR）
4.血压：
5.肺通气指标：
6.VO2与功率（WR）的关系：
7.呼吸交换率：
（二）CPET适应证
慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上。
（三）CPET禁忌证
1.绝对禁忌证：⑴急性心肌梗死（2d）；⑵高危不稳定性心绞痛；⑶导致血液动力学不稳定的心律失常；⑷急性心内膜炎；⑸严重主动脉缩窄；⑹失代偿的心力衰竭；⑺急性肺动脉血栓形成或肺栓塞；⑻近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加重病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；⑼残疾人或不能合作者；⑽未获得知情同意。
2.相对禁忌证：⑴左冠状动脉主干狭窄；⑵中度狭窄的瓣膜心脏疾病；⑶电解质紊乱；⑷心动过速或心动过缓；⑸心室率为控制的心房颤动；⑹肥厚型心肌病；⑺不能合作的脑认知障碍者；⑻高度房室传导阻滞。
（四）受试者准备
受试者运动试验前3h不能进食或抽烟。受试者需合理着装。
（五）医师评估与指导
运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查，尤其是服用药物(特别是β受体阻滞剂）、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。
运动中鼓励患者最大的努力，但也可随时停下。
运动试验分为极量、亚极量、症状限制性，可以采用运动平板和踏车的运动的方式，基于安全性哭了，建议慢性心力衰竭患者采用踏车症状限制性运动试验或亚极量运动试验。
6min步行试验（6MWT）易于实施，并接近日常作业，近年来已广泛应用。
（六）CPET终止运动指征
1.绝对指征：⑴达到目标心率。⑵发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。⑶发作严重心绞痛。⑷随功率递减，血压下降10mmHg，或持续低于基线血压。此外，收缩压mmHg，舒张压mmHg。⑸发生严重心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、持续性室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。⑹出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。⑺出现中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、意识障碍。⑻患者要求停止运动。
2.相对指征：⑴心电图示ST段水平压低或下斜压低2mm或ST段抬高2mm。⑵胸痛进行性加重。⑶出现严重疲乏、气促、喘鸣音。⑷出现下肢痉挛或间歇跛行。⑸出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速。⑹运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
运动处方制定及效果判断
一、制定运动处方
根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容。
有氧运动时慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式
二、运动处方的实施
对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。
第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可远程监护。
第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，医院进行。
第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。
三、运动处方效果判断
判断运动处方效果的依据很多。可根据CPET判断慢性心力衰竭患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响，可根据心脏超声心动图判断运动处方对左心室重构的影响。可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。
目前存在的问题及其处理
一、患者的依从性
依从性差是慢性心力衰竭患者运动康复过程中普遍存在的问题。提高依从性的方法主要有沟通教育，医师竭诚为患者服务并赢得患者的信赖，建立随访系统。
二、效果不持续
提高依从性有助于长期运动康复。
三、最佳运动效果的研究有待深入
四、慢性心力衰竭患者运动康复需进一步推进
慢性心力衰竭患者运动康复医师培养要求
慢性心力衰竭患者运动康复存在风险，因此对医师要求较高。
慢性心力衰竭运动康复医师培训要求：⑴具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力。⑵熟悉掌握慢性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证，能恰当地进行危险分层。⑶熟悉掌握运动试验（包括CPET）的操作流程及方法，熟悉掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对运动试验中出现的异常情况能正确处理。⑷能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验结果开具合理的个体化运动处方，并能顺利实施运动方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。⑸正确理解Borg自感劳累分级评分表，掌握6MWT的正确方法。⑹应具备总结与科研能力，可积累数据，促进慢性心力衰竭运动康复发展。
医院条件要求
医院心脏内科开设心脏康复中心，或医院康复科开设心脏康复，医院开设心脏康复科。应具备人员编制、场地与设施条件。
具体要求：⑴人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动康复师、营养咨询师；⑵场地：可因地制宜，但必须具备运动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区（用于解释运动处方、患者教育和宣传）。⑶设施：评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。
[本资料由朱明恕主任医师根据《稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》第9期。如欲全面详尽了解，请看全文。）
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