在年心力衰竭国际学院武汉站活动中，来自华中科技大学同医院的周洪莲教授为我们带来了题为“老年慢性心力衰竭治疗过程中若干问题探索”的精彩报告。
病例介绍
●患者，女，80岁
●主诉：间断胸痛、胸闷10余年，加重2月余
●患者10余年前出现活动时胸痛、胸闷，位于心前区，持续数分钟，休息后缓解。外院诊断为冠心病，规律冠心病二级预防，平素较少发作胸痛、胸闷。2月余前轻体力活动情况下即出现胸痛、胸闷、气促，持续数分钟，休息后缓解。1月余前出现夜间阵发性呼吸困难，医院住院，给予改善心肌供血、利尿等治疗后，症状缓解不明显。3天前出现咳嗽、咳绿色浓痰，胸痛、胸闷、喘息加重。门诊以“冠心病”收入院。
●起病以来，精神、食欲、睡眠差；小便量少，近2日腹泻，体重下降。
●既往史：高血压病史10余年，服用安体舒通（20mgqd），呋塞米片（20mgqd），坎地沙坦酯(8mgqd），血压控制可。
●慢性胃肠功能紊乱
入院时体格检查
●T36.5℃，BP/67mmHg，P80bpm；神志清楚，精神差，情绪低落；颈动脉可见搏动，颈静脉充盈，双中下肺可闻及湿性啰音。
●心界向左下扩大，HR80bpm，心律齐，心尖部可闻及3/6级舒张晚期Austin-Flint杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征未引出。
入院诊断
●冠心病急性冠脉综合症心功能4级
●肺部感染
●原发性高血压2级极高危组
●老年退行性心脏病主动脉瓣轻度关闭不全
●慢性胃肠功能紊乱
入院后检验结果
入院后检查结果
两次住院心电图比较：年11月心电图显示心肌缺血更加明显
修正第一诊断
治疗
●抗血小板（氯吡格雷）
●利尿（安体舒通、呋塞米）
●降压并改善心肌重构（培哚普利）
●强心（西地兰）
●调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）
●改善心肌供血（硝酸甘油）
●抗感染（美罗培南、氟康唑氯化钠）
●护胃（泮托拉唑肠溶片、铝碳酸镁片）
●调节睡眠等治疗。
住院期间
（一）仍有活动后胸痛、胸闷、喘息，不能平卧休息，频繁出现阵发性房速、房颤
（二）在积极的护胃治疗下，仍频繁出现恶心、干呕。恶心、干呕后出现一过性心率偏慢（40-50bpm）。恶心、干呕可诱发心绞痛及急性左心衰
（三）情绪低落，睡眠差
怎样破局
初步效果
●患者精神好转，活动后喘息、胸闷好转
●仍有间断恶心、干呕
●恶心、干呕后出现一过性心率偏慢（40-50bpm）
●恶心、干呕进一步影响患者睡眠及情绪
进一步治疗
乘胜追击
●-12-16再次左西孟旦静滴（足量）
（左西孟旦1支12.5mg加入ml5%葡萄糖注射液）
●前10分钟速度：90ml/h
●此后速度调整为：15ml/h，24小时后停止输液
治疗效果
●患者精神、食欲较入院时明显改善
●未再出现胸痛、胸闷、恶心、干呕等不适
●未出现一过性心率偏慢
●可以平卧休息
复查结果
●心脏彩超：左心扩大并收缩功能减低：左房扩大（40mm），左室扩大（64mm），右房不扩大，右室不扩大；升主动脉增宽；主动脉瓣退行性变并中度关闭不全；心律失常；EF：46%。
●NT-proBNP↑pg/mL
三个月后……
再次来院
●患者因“受凉后出现咳嗽、咳黄白色粘痰1周”于年3月6日步行入院。
●患者自述：
（1）上次出院后精神可，睡眠良好；饮食可，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适；
（2）做饭、洗衣服等一般日常生活时无明显胸闷、胸痛等不适。
入院后主要检查结果
●血常规：WBC4.23*10^9/L，N%47.0%，Hb.0↓g/L，PLT.0*10^9/L。
●氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）↑pg/mL；
两次住院心电图比较：年3月心电图显示心肌缺血较前改善
入院后主要检查结果
●心脏彩超：左房扩大（35mm），左室扩大（57mm），右房不扩大，右室不扩大，EF：45%，左心扩大并收缩功能减低，主动脉瓣退行性病变并轻-中度关闭不全。
●动态心电图：窦性心律，心率范围76-bpm，平均心率为89bpm；单发房性期前收缩61次/全程，成对房早1对/全程；单发室性期前收缩次/全程；监测导联可见左室肥大伴侧壁ST-T改变
入院后治疗
●抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠）
●抗血小板（氯吡格雷）
●调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）
●强心（地高辛）
●降压（安体舒通、培哚普利吲达帕胺片）
●营养心肌
心功能不全巩固治疗
出院前复查
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）↑pg/mL
专家简介
周洪莲教授
●华中科技大学同医院主任医师
●任中国老年医学学会常务委员，中华医学会老年医学分会委员等
●年至年在同济医科大学医疗系学习获医学学士学位，年至医院学习获内科心血管专业硕士学位。曾于年赴希腊Patras大学化学系生物化学专业学习分子生物学技术。医院心血管科及苏州医科大学等地学习。
●近十余年主要从事动脉粥样硬化的基础研究、老年心血管病及老年衰弱症的临床研究。培养了多名硕士研究生，完成学术论文近30篇，分别发表在《中华老年医学杂志》等多个权威核心期刊上。参编了数本老年疾病诊治专著。负责组织或参与国家自然科学基金、湖北省及武汉市自然科学基金等多项科研项目。
●医院从事老年内科疾病临床工作30年，对老年患者内科疾病的诊治有丰富的理论及临床经验，尤其擅长老年高血压病、老年冠心病、老年心力衰竭、老年糖尿病、老年营养不良的诊治及老年危重症病人的综合诊治。
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