心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今严重的心血管病之一。近年来发布的多项关于心衰患者“心率”的研究，使“心率控制”成为心衰治疗的热点。既往研究显示，心率增快是促进冠心病及高血压患者心血管事件进展的重要因素。心率控制在冠心病治疗中占有重要地位。但在心衰的治疗中，是否所有患者都需要以及能够严格控制心率？心率控制的目标值应是多少？目前尚无明确结论。
心衰进展包括两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡等），如急性心肌梗死、重症心肌炎；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋发挥着重要作用。而心率增快正是神经内分泌系统过度激活的表现。感染、心房颤动（房颤）、高血压、甲亢、电解质紊乱、贫血、心肌缺血等因素，均可导致心率增快，从而引起心肌耗氧增多、心室充盈不足、冠状动脉灌注减少，进而诱发心衰。心衰早期通过代偿机制加快心率可提高心排血量，以维持脏器及代谢需求，交感神经内分泌系统的激活及各种血管活性物质的激活与释放是有益的，但时间过长可导致心肌细胞增厚、凋亡、坏死，促进心脏重塑，从而加重心衰。
因此，心率增快既是诱发心衰的关键环节，又是心衰发展过程中必不可少的代偿机制。如果心率增快是由某些诱因引起，治疗的关键应是控制诱因，而非仅仅控制心率。如感染、发热时交感神经兴奋，引起心率增快，代谢需求增加，但衰竭心脏的心排血量不能相应增加，致使出现心功能不全的临床表现。如甲状腺素与儿茶酚胺有相互促进的作用，可加强儿茶酚胺对心脏的兴奋和刺激，此外，甲状腺素本身对心肌有直接的刺激作用。甲亢时心肌收缩力增强，外周阻力减少，心脏处于高排低阻状态，回心血量增加，心脏前负荷增加，诱发心衰。如严重贫血时，血液携带氧量降低，供给细胞的氧不足，从而引起心率增快、心肌收缩力增强、回心血量增多等代偿反应。再如急性心衰发作时心排量下降，使心率代偿性增快，此时，稳定血液动力学状态，维护重要器官供能，避免急性心衰复发，改善远期预后才是其治疗目标，盲目降低心率可加重心衰。因此，年欧洲心脏病学会（ESC）的急、慢性心衰诊断和治疗指南和年中国心衰诊断和治疗指南均建议心衰治疗时应积极纠正伴随或诱发因素。
慢性心衰伴房颤患者的心率控制，虽然在年ESC心衰指南及年中国心衰指南的建议“静息时80次/min，6min步行时次/min”，其循证医学证据仅是基于房颤-心衰（AF-CHF）研究，但该研究显示节律控制和心率控制两种治疗方式对终点事件的影响无明显差别，而且窦性心律维持时间长者生活质量及活动能力改善略优[1-2]。另一项大型临床研究RACEⅡ研究显示，永久房颤的患者，严格或宽松心率控制，二者的临床结局并无差别，即使在严格控制组中，也并非所有患者达到之前设定的心率标准[3]。Cullington等[4]对例心衰患者进行随访，其中约24%患者合并房颤，研究显示最优化治疗前后合并房颤的心衰患者心室率与生存之间无明显关系，而窦性心律患者治疗后生存率提高，提示较慢的静息心室率并不改善生存。
为什么慢性心衰伴房颤的患者控制心率后无法更多获益？可能与严格控制心率后引起的房室传导阻滞及血液动力学改变有关。CARISMA研究发现，急性心肌梗死伴左心室收缩功能不全[左心室射血分数（LVEF）40%]的患者，高度房室传导阻滞导致心原性死亡的风险较其他类型心律失常高[5]。对比分析发现，同样是以房颤患者为研究对象，AFFIRM研究中患者心室率的控制较RACE研究更为严格，但即使不合并左心室功能不全，严格控制心率后，起搏器置入率明显增加[6]。PRIMEⅡ研究中甚至发现，合并进展性心衰的房颤患者，基线心室率80次/min患者的病死率明显升高[7]。研究者在分析原因时提出，房颤时心房有效搏出量减少，心率增快是一种补偿机制。该研究显示心率降低与N端心房利钠肽原（N-terminalpro-ANP）水平升高有关，后者预示着严重液体超负荷，而心率降低可能提示心脏传导功能异常，并可能引起心原性死亡。此外，使用地高辛的患者，心率降低提示地高辛中毒的可能，尤其当存在肾功能不全或合并使用胺碘酮时。
慢性心衰患者心功能的改善完全归因于心率减慢吗？既往两项大型里程碑式的研究——MERIT-HF研究和CIBISⅡ研究，分析提示β受体阻滞剂将心率减慢8～10次/min，可降低心衰患者心血管事件相对危险30%～40%[8-9]。随着BEAUTIFUL研究、SHIFT研究结果的公布，新一代的减慢心率的药物依伐布雷定逐渐成为心衰治疗的热点。意外的是，这两项研究不能证实依伐布雷定降低心率后可改善心血管死亡，BEAUTIFUL研究仅在窦性心率70次/min亚组，发现仅使次要终点——因非致死性心肌梗死或心绞痛住院、再次冠状动脉重建等冠状动脉事件，发生率减低[10]，而SHIFT研究结果显示加用伊伐布雷定后对因心衰再入院及病死率有所改善[11]。这样的结果显然与β受体阻滞剂治疗能显著改善预后的结果截然不同。因此，这些研究的临床益处并不能完全用减慢心率的作用来解释，药物对增高的交感神经活性的抑制作用可能更为关键。
综上所述，神经内分泌系统过度激活是心衰发生发展的重要环节，心率增快是RAAS和交感神经系统过度兴奋的表现。心率增快参与诱发心衰，也参与心衰的早期代偿。控制心率同时要纠正引起心率增快的其他病因或诱因。目前心衰患者的心率靶目标仍不明确，对窦性心律者有益。控制神经内分泌过度激活，适当心率控制，才是心衰治疗靶目标。
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