本篇文章翻译自AmericanAssociationofCritical-CareNurses(AJCC)的一篇文献，本研究主要探讨了在重症监护室和过渡期病房内获得的压力性损伤的危险因素，了解哪些是不可避免的因素，哪些是我们可以采取循证的护理措施可以避免的。
背景
尽管采取了相应的预防措施，但医院获得性压力性损伤(HAPIs)仍在继续发生，尤其是在重症监护病房中，这就提出了一个问题，哪些压力损伤是不可避免？
摘要
确定在重症监护病房和过渡期监护病房中，HAPIs的因素，哪些是可以避免的，哪些是不可避免的。方法
本研究采用描述性回顾性设计的方法，收集的数据包括患者的资料统计，Braden评分量表，临床危险因素、预防性干预措施，压力性溃疡预防量表被用来将HAPIs分为可避免的或不可避免的。结果
共有名患者参与了这项研究，67个医源性压力损伤（41%）是不可避免的，充血性心力衰竭的、药物镇静、收缩压低于90mmHg或者至少使用一种血管活性药物的患者，发生的HAPIs都是不可避免的。那些有肠道管理装置的人更有可能发生不可避免的HAPIs，将住院时间纳入回归模型，每增加1天住院时间，不可避免的压力损伤发生的几率增加4%，曾有过压力损伤的参与者患不可避免的HAPIs的可能性是正常人的5倍。结论
不可避免的HAPIs确实会发生，然而，当预防措施没有记录在案并给与及时处理时，本可避免的HAPIs就会发生。
尽管有大量的预防策略，医院获得性压力损伤(HAPIs)仍然在继续发生，特别是在重症监护中。据报道，重症监护病房的此类伤害发生率在2.8%-53.4%之间，而外科医疗病房的这一比例为2.0%-8.3%。HAPIs率是对所提供的护理质量的一种衡量，并在发生HAPIs时所付出的财力进行评价。然而，专家组织，如医疗保险和医疗补助服务中心，国家压力性溃疡咨询小组(NPUAP)，已经承认有些HAPIs是不可避免的。NPUAP将“不可避免的”压力损伤干预措施制定如下：
①评估患者的临床状况和压力损伤危险因素
②制定并实施符合个人需求、目标和公认实践标准的干预措施
③监测和评估干预措施的影响
④修订恰当的处理方法
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本研究的目的(1)确定在重症病房和过渡期病房中不可避免的HAPIs(2)确定在重症病房和过渡病房的病人的危险因素(或特征)，以区分可避免的和不可避免的HAPIs1
方法
设计
本研究采用描述性、回顾性、对照性设计，在美国中西部联合大学的一个大型学术卫生保健系统中，对6医院的成人危重症和进展性过渡期护理患者中可避免的和不可避免的HAPIs发生率进行了调查，重症监护领域包括外科、创伤、心血管外科、心脏、神经学和内科重症监护病房以及过渡期监护病房，研究者设计的区分不可避免的和可避免的压疮的概念框架(图1)被用于指导这项研究。该模型的新颖和独特之处包括(1)关于压力损伤危险因素的新流行病学证据(2)与年压力性溃疡国际准则相一致的风险预防策略(3)根据实施适当的基于风险的干预措施，确定压力损伤是可避免或不可避免的。图1样本/设计
该样本当中，所包含的患者如下：
①HAPIs在重症监护病房和过渡期病房发生（NPUAP分期中的2、3、4期，不可分期，或深部组织压力损伤期，包括来自医疗器械和粘膜的压力损伤）
②-年在院患者
③18岁以上的患者；如果HAPIs发生在重症监护病房之外，患者将被排除在外。
识别不可避免的HAPIs
为了实现第一个研究目标，通过每月压力损伤发生率调查、医疗记录报告机制、医疗编码程序和/或质量报告程序确定符合条件的患者，使用PUPI工具将患者分为两组(可避免组和不可避免组)。PUPI包含13个项目（图2）
如果PUPI中的所有项目都回答“是”（所有的干预都得到了适当的执行和记录），HAPIs被认为是不可避免的。
研究者开发了针对电子病历(EMR)文档的数据收集工具Braden清查工作表，用于收集HAPIs首次记录前3天Braden量表的总分，以及对应于每个Braden量表的干预记录(图3)。这些数据随后被用来完成PUPI。
鉴别危险因素
数据收集自入院时的EMR和第一次记录前3天的HAPIs，包括
①人口统计学和临床信息
②Braden量表的总分
③在流行病学研究中其他重要的危险因素（低灌注、体温）
④预防压力性损伤的干预措施，确定了相同疾病的类型和数量，若要将变量标记为yes，则必须在这4天中的任何一天对其进行记录。例如，如果“化学镇静(静脉滴注)”在HAPIs日期标记为“否”，则在1天前标记为“是”，在2天前标记为“是”，在3天前标记为“是”，则视为“是”（图4）
分析
用描述性统计方法总结可避免和不可避免的HAPIs。比较两组间的危险因素（可避免的与不可避免的），连续变量采用均数法和标准差法，组间比较采用t检验法，分类变量以数量(百分比)的形式报告，并使用?2测试，用逻辑回归分析来描述不可避免的HAPIs因素。P值为0.05代表有统计学意义。
结果
本研究共纳入名参与者。几乎60%(n=98)的HAPIs是可以避免的，41%(n=67)的HAPIs是不可避免的，大部分的HAPIs是深部组织压力性损伤（n=,63%），2期占（n=34,21%）不可分期占（n=25,15%），其中约36%(n=60)HAPIs与医疗设备有关，大部分的HAPIs位于骶骨(n=70,42%)或脚跟(n=23,14%)，近79%(n=)的HAPIs接受机械通气，56%(n=92)运用镇静剂，64%(n=)收缩压(SBP)小于90mmHg，61%(n=)的平均动脉压小于60mmHg，41%(n=68)应用1个或多个升压药，55%(n=91)患者有失禁，21%(n=34)在HAPIs首次治疗前3天和第1天至少给予了一次肠道的管理（图1）
采用多因素逻辑回归分析控制临床危险因素（住院之前的压力性损伤的鉴别、并发症、Braden评分、压力性损伤史、镇静药物应用、充血性心力衰竭、收缩压＜90mmHg、升压药、肠道管理系统和吸烟），被调查者当中，有充血性心力衰竭不太可能有不可避免的HAPIs，而那些住院时间长的患者更容易发生压伤，并且有压伤史的患者更容易发生不可避免的HAPIs，具体来说，在确定压力损伤前每增加一天，发生不可避免的HAPIs的可能性增加4%，有压力损伤历史的参与者发生不可避免的HAPIs的可能性增加5倍（图三）。
讨论
本研究的一项重要发现是，有41%(n=67)HAPIs是不可避免的。使用有效可靠的评估工具(PUPI)对不可避免的HAPIs提供了一种客观的鉴别方法，在其他文献当中没有发现使用这种工具的类似研究。此外，本研究的独特之处在于，其目的是在压力损伤发生前客观量化压力损伤预防干预措施的使用，我们发现的另一项关于适当的压力损伤预防护理的研究是Beeckman和他的同事们的研究，他们对比利时4家疗养院的名居民进行了随机对照试验。在该研究中，作者检查了基于指南的压力损伤预防建议护理的依从性，压力损伤预防方案是为住院患者量身定制的，包括皮肤观察和着力点位置。预防性干预措施被定义为要么充分实施，即所有措施都已实施，要么没有实施任何干预措施
这项研究的结果是局限性的，因为研究人员发现，只有当患者坐下时，干预组才得到充分的预防护理，在病人卧床期间，没有发现预防干预的改善，预防措施没有在目前的研究中描述的那么详细，在本研究中，可避免的HAPIs与不可避免的HAPIs的主要区别在于记录在案的干预措施的数量，不可避免的HAPIs组比可避免的HAPIs组有更多的干预记录，这一发现是有意义的，因为在不可避免的HAPIs组中，记录的护理被认为是适合病人的情况
本研究的另一个有趣的发现是与医疗设备相关的HAPIs占比较高(36%），这一发现很可能是由于研究人群的性质和危重护理领域使用的设备有关。
NPUAP在年主办了一次多学科会议，运用系统的框架来探讨不可避免的压力损伤问题，与会者一致认为，不可避免的压力损伤确实发生，包括一些危险因素，如多器官功能障碍综合征、休克或败血症、血流动力学不稳定和组织氧合受损、心功能障碍、CHF和皮肤衰竭等这些危险因素与压力损伤的发展有关，并增加了不可避免的压力损伤发展的可能性。这些因素也被描述为急性皮肤损伤概念的一部分。
在一项对名危重症患者的研究中，Delmore和他的同事建立了一个急性皮肤损伤和压力损伤的预测风险模型。具体来说，他们确定了5个急性皮肤损伤的预测因素:外周动脉疾病、持续72小时以上的机械通气、呼吸衰竭、肝脏衰竭、严重败血症或感染性休克，在一项对名危重症患者的回顾性相关性研究中，Cox将去甲肾上腺素作为压力损伤的预测危险因素。我们的研究结果与这些发现是一致的，在我们的研究中，接近79%(n=)的患者接受了机械通气，56%(n=92)接受了化学镇定剂，64%(n=)血压低于90mmHg的，61%(n=)的平均动脉压低于60mmHg，41%(n=68)的人应用了1个或多个血管升压药。
局限性
本研究的几个局限性是显而易见的，该研究采用回顾性设计，依赖文献资料，而没有通过现场的观察来体现。研究中所有的参与者都有压力损伤，没有病例对照组进行比较，因此限制了比较组间的危险因素。这项研究是在一个大型医疗保健系统中进行的，病人的敏锐度很高，研究结果可能不能推广到其他人群和环境，数据的检索PUPI依赖于EMR文件，尽管EMR软件通常由国际上的EMR软件公司使用和提供，但在数据收集过程中，EMR软件的复杂性是显而易见的，另一个限制是纳入过渡期治疗患者，这可能稀释了样本的敏锐度，最后，PUPI是基于Braden量表的子量表，最初并不打算用于与医疗设备相关的压力损伤，因此限制了它在这类HAPIs中的应用。
护理影响
本研究的结果为重症监护护士和其他医护人员提供了重要的信息和新知识，并强调了压力损伤预防措施的重要性。在复杂的危重症护理环境中，标准的预防措施和准确定位至关重要，此外，本研究客观地确定了不可避免的压力损伤的发生，提示急性皮肤衰竭的可能病因，而不是缺乏预防护理。进一步的研究——尤其是严格的、对照的研究——需要用来调查绝症患者中不可避免的HAPIs和急性皮肤损伤的发生。
（医院徐艳朵）
参考文献：JoycePittman,TerrieBeeson,JillDillon,ZiyiYang,JanetCuddigan.Hospital-AcquiredPressureInjuriesinCriticalandProgressiveCare:AvoidableVersusUnavoidable[J].Journalofpressureinjurymanagement,,28(5):-.
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