病例简述
XXX，女，65岁
主诉：胸闷10年，夜间呼吸困难5年，加重1月。
主要临床表现：患者10年前出现劳力性胸闷、心悸、呼吸困难、休息后可缓解。5年前诊断为“风心病”。6医院诊断为“先心病”。1月前患者受凉感冒后病情再次加重，心悸、气促明显，活动后心累、夜间不能平卧，端坐呼吸，双下肢水肿，伴有咳嗽、痰少，咳嗽以后半夜为主，食欲减退，小便量少，无咯血及痰中带血，未咯粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，自患病以来神疲，头晕、头痛，鼻塞、但无流涕，口干、口苦、不欲饮水，食欲差，夜间睡眠差，小便量少、次数多，大便正常。
入院查体：T:36℃P:72次\分R：24次
分BP：｜80mmHg
轮椅推入病房，半卧位休息，二尖瓣面容，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量湿罗音、左侧为重。心前区无隆起及异常波动，心浊音界叩诊向左下增大，心率74次\分，律不齐，第一心音强弱、快慢不等，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可闻及全期杂音，有脉搏短拙，肝肋下可扪及3cm，剑突下可扪及5cm，脾未扪及肿大，肝颈静脉回流征（+），腰以下双下肢重度水肿。
辅助检查：略。太多了
诊断：1.风湿性心脏瓣膜病（联合瓣膜病变、心房纤颤、频发多源性室性早搏、心功能IV级）
2.先天性心脏病、继发性房间隔缺损、左向右分流
3.肺水肿
4.胸腔积液
5.电解质紊乱
6.肺部感染
7.肝功能异常
8.心肌酶谱异常
9.肾功能异常
10.低蛋白血症
11.心肾综合征
-04-26
患者家属于11:22发现患者意识丧失，心电图示一直线，呼吸微弱，瞳孔对光反射减弱，颈动脉搏动消失，立即予以胸外按压，并予以简易呼吸机辅助呼吸，并且推注盐酸肾上腺素注射液1mg，11:24再次推注盐酸肾上腺素注射液1mg，11:25患者心电图显示电机械分离，心电图基本一直线，呼吸微弱，喉间有痰鸣音，予以吸痰，仍旧持续胸外按压，并且予以简易呼吸机辅助呼吸。11:28患者家属表示放弃抢救，自动出院。
学习：
1.心衰及其治疗？
2.什么是心衰？
1.1、左心衰竭（以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现）
症状：A不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难，最早出现症状；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿）B咳嗽、咳痰、咯血；C乏力、疲倦、运动耐量降低，头晕、心慌等器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状；D少量肾功能损害的症状。
体征：肺部湿性啰音；心脏增大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进和舒张期奔马律。
1.2、右心衰竭（以体循环淤血为主要表现）
症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起；劳力性呼吸困难。
体征：水肿（与肾性水肿鉴别）；颈静脉征：颈静脉搏动增强、怒张、充盈是右心衰的重要体征，肝颈静脉返流征阳性更具有特征性；肝脏肿大；心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
1.3、治疗：
一般治疗：生活方式管理：患者教育、体重管理（这个病人主要是每天计算出入量，看每天的尿量非常重要。还有就是饮食管理，尽量口服补充蛋白减轻水肿。）；休息和运动；病因治疗。
药物治疗：
利尿剂：心衰中唯一能控制体液储留的药物，必须注意剂量，并且运用利尿剂时需注意电解质。
RAAS抑制剂
ACEI早期足量可缓解症状，延缓心衰发展。从小剂量开始，如能耐受逐渐加量，开始用药后1~2周检测肾功能和血钾，后定期复查，长期终身维持用药。
ARB心衰患者治疗首选ACEI，只有当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者改用ARB，已使用ARB但效果不好须改用ACEI。(ACEI和ARB不能联用）
醛固酮受体拮抗剂：监测血钾。（肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症患者不宜使用）
β受体拮抗剂
禁忌症：支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病和重度急性心衰。
正性肌力药
洋地黄类和非洋地黄类（此处注意洋地黄中毒的症状及处理）
扩血管药。
最后想说一点，危重症患者，在收治入院时及收入院后必须反复向家属强调病情的危重及猝死风险，要家属有一定的思想准备，即使最后病人没能医好，家属也能理解。另外尽可能的给于病人人为关怀，每天查房要细致，对他们态度温和一点（这一点我的老师做得比较好，我属于比较毛躁的一类，经常被教育，比之前还是稍好点）。还有一点就是这个病人家属放弃治疗后，医生把她衣服都整理好才离开病房，当时给我感触还是很大的，虽然病人最后还是走了，但是尽我们的心意，做的更有爱一点。
----写完了，我想给心内科的各位医生点个赞，超有爱的大家庭！
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