在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院心内科的季晓平教授为我们带来了“难治性心衰的超滤策略”的精彩报告。
作者
季晓平
来源
心力衰竭网（chinahf_org）
1.概况
心力衰竭
心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
—《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure
TheEuropeanSocietyofCardiologyhasdevelopedadefinitionofadvancedHFwithobjectivecriteriathatcanbeuseful.
难治性终末期心衰
利尿剂在心衰治疗中的地位和作用
利尿剂的应用要点
◆最佳方法是静脉应用大剂量袢利尿剂，相当于既往口服剂量的2.5倍剂量。
◆DOSE试验显示，利尿剂持续静脉输注或每12小时推注一次对研究结果无影响，最重要的是坚持大剂量策略；大剂量治疗是安全的，并可更快减轻肺淤血。
◆只要利尿剂的应用剂量充足，其给药途径可能并不重要，短暂的肾功能恶化更多见于大剂量策略，但其对随访60天时的临床结局并无影响。
2.利尿剂抵抗及其处理
利尿剂抵抗
在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”，常出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。有人建议：每日静脉呋塞米≥80毫克，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为利尿剂抵抗。
注：
在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。
长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。
利尿剂抵抗的原因
1.袢利尿剂是“阈药物”，只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果；
2.制动现象；
3.利尿反应减弱或消失；
4.利尿后钠潴留或“反跳”；
5.同时使用非甾体类消炎药，比如阿司匹林，可以尝试暂时换用氯吡格雷；
6.高盐饮食；
7.低钠血症；
8.低蛋白血症；
9.肾功能受损。
利尿剂抵抗的处理
1.加大利尿剂用量，静脉用药；
2.联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂；
3.加用小剂量的多巴胺，是比较常用的方法；
4.提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆；
5.加用小剂量奈西利肽；
6.改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦：托伐普坦具有排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著；
7.超滤，若以上方法都无效。
其他不良反应及处理
◆利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律失常；
◆RALES表明螺内酯25mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全；
◆低钠血症应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症；
◆心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量。
◆心衰患者如有持续液体潴留，低血压和氮质血症可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的表现，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。
3.超滤的临床应用及地位
超滤简介
◆体外超滤(extracorporealultrafiltration,UF)治疗,是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出,通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤,过滤后再输送回患者静脉的过程。
◆超滤液为等渗等张液,由水和电解质组成,后者的浓度与没有血细胞和蛋白的血浆浓度一样,超滤液分子量大而不能通过过滤器,所以UF不是透析的替代,不会清除出高钾血症患者过多的血钾,不会纠正酸/碱平衡紊乱,也不会清除积累的毒素。UF不会改变血浆电解质的浓度,不会产生类似于使用利尿剂的低钾血症或低镁血症。
心力衰竭超滤治疗建议
心力衰竭超滤治疗专家组
超滤治疗适应证
◆心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者；
◆心力衰竭伴明显液体潴留的患者；
◆因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
超滤治疗禁忌证
◆收缩压低于90mmHg,且末梢循环不良者；
◆严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
◆肝素抗凝禁忌证；
◆需要透析或血滤治疗者；
◆急性右心室梗死；
◆全身性感染。
超滤治疗的优势：清除钠水潴留的金标准
体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，超滤清除钠的能力优于利尿剂。
超滤治疗的优势：良好的血流动力学效应
超滤对CHF患者有良好的血流动力学效应。Marenzi等测量了24例CHF患者超滤前后的血流动力学反应。总超滤量为±ml，随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。
超滤治疗的优势：不激活神经内分泌系统
超滤治疗的其他优势
◆超滤脱水可调可控可预测。
◆单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。
◆超滤需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整APTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究表明，超滤组出血发生率与药物对照组相似。
超滤治疗相关事宜
◆早期治疗效果更好；
◆合并低钠血症和低蛋白血症需要同时纠正；
◆合并低血压观察使用；
◆不提倡同时使用利尿剂。
(24小时总超滤量：左心衰不超过ml;右心衰不超过ml)
心衰超滤指南
尚待解决的问题
◆超滤的最佳指征和开始超滤治疗的最佳时机？
◆针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人超滤获益最大？
◆超滤治疗对心力衰竭的远期预后的影响也还需要更多、更大样本量的临床试验来回答。
4.小结
◆利尿剂是难治性心衰的首选；
◆利尿剂抵抗在难治性心衰治疗中常见；
◆应针对不同原因和具体情况处理利尿剂抵抗；
◆超滤已成为CHF利尿治疗的重要补充或替代，早期治疗效果更好，但希望与争议共存。
参考文献
[1]Circulation(HeartFail).;2;-
[2]CostanzoMRetal.JAmCollCardiol;49:-83
[3]《中国心力衰竭诊断和治疗指南》
赞赏
