美国心力衰竭学会(hfsa)副主席joann lindenfeld医生在由科罗拉多大学主办的内科学会议上报告称,对射血分数减少的心力衰竭患者采取5项循证干预措施,可显着减少其因心力衰竭住院
实际上,3项主要随机试验显示,接受包括β受体阻断剂和ace抑制剂在内的标准背景治疗的患者,与安慰剂组患者相比死亡率降低大约25%,同时发生心源性猝死的风险也降低20%所用剂量为螺内酯12.5~25 mg/d或依普利酮(inspra) 25~50 mg/d
·袢利尿剂
β受体阻断剂和乙酰胆碱酯酶(ace)抑制治疗均为针对心力衰竭的ⅰa类推荐“然而,指南中并未阐明应当如何处理向上滴心力衰竭架桥定问题不过我认为,一旦你开始对患者使用合理剂量的ace抑制剂——例如5 mg赖诺普利或等效药物——然后你就得使用β受体阻断剂并将其向上滴定至最大剂量”
这一做法的原理是基于对里程碑式β受体阻断剂试验和atlas试验结果的比较后者纳入了3,104例患者,是在β受体阻断剂前时代进行的这些患者被随机分组,接受小剂量(2.5~5 mg/d)或大剂量(32.5~35 mg/d)赖诺普利治疗,以判断哪一种更佳经过4年随访,大剂量组的心力衰竭住院风险降低了24%,但在总死亡率方面没有明显优势(circulation 1999;100:2312-8)
“如果你的患者自称并不在利尿而你非常肯定他们正在心力衰竭小儿服药,或者患者近期已因心力衰竭住院至少1次而且已出现充血和液体潴留的问题,那么就应当考虑改用而托拉塞米或布美他尼”
·醛固酮拮抗剂
“在临床上,当我遇到因急性失代偿性心力衰竭伴充血而住院的患者,而且我未发现其他可逆病因时,我一般会改用它们”
“这是大幅度的死亡率下降肯定不希望患者在5个月内每4周就来一次,以便将ace抑制剂向上滴定至目标剂量,并因此错失使β受体阻断剂达到有效剂量从而早期获得生存益处的机会”
对于心力衰竭患者的推荐最大剂量为:卡维地洛(coreg)25 mg、2次/d,体重>85 kg者为50 mg、2次/d;缓释型美托洛尔(toprol xl)200 m内科心力衰竭g/d;比索洛尔(zebeta)10 mg/d这3种β受体阻断剂治疗心力衰竭的疗效相似不过,比索洛尔对肺的影响较小,因此是慢性阻塞性肺病(copd)患者的最佳选择,尽管该药并未被美国食品药品管理局(fda)批准用于治疗心力衰竭
·β受体阻断剂向上滴定
布美他尼目前是一种相当便宜的药物lindenfeld医生指出,在进行这一转换时要谨记,40 mg速尿相当于1 mg布美他尼或20 mg托拉塞米
卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔的主要临床试验,均尽可能在8周内向上滴定至目标剂量这3项研究均由于死亡率相比安慰剂组降低约35%而在1年内被提前叫停并且生存率方面的优势从治疗3个月就开始显现了
速尿是受到所有人青睐的廉价袢利尿剂,心力衰竭吃什么但其口服生物利用度却具有非常大的波动性,对于不同患者可在10%~90%的范围内波动,甚至对于同一患者在不同时间也会有明显不同的生物利用度而托拉塞米(demadex)和布美他尼(bumex)则具有稳定的高(大约90%)口服生物利用度它们是代偿不良性心力衰竭患者的有价值的替代药物
这5项干预措施分别是:认识到应何时从速尿转为另一种生物利用度明显更高的口服袢利尿剂;尽可能快地将β受体阻断剂治疗向上滴定至最大推荐剂量;在治疗方案中增加一种小剂量醛固酮拮抗剂;对射血分数低的有症状患者使用地高辛;识别出缺铁并予以治疗
在一项经典研究中,234例急性失代偿性心力衰竭住院患者在出院时被随机分组,接受相当剂量的托拉塞米或布美他尼治疗托拉塞米组患心力衰竭医院者之后的心力衰竭住院率降低了52%(am. j. med. 2001;111:513-21)
在生存获益方面,随机对照试验数据显示,醛固酮拮抗剂几乎与β受体阻断剂同样有效然而目前醛固酮拮抗剂在美国仍然未得到充分使用
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