内科学:心力衰竭(A部份)
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2008年第62题内科学A型题
患者,男,52岁。患扩张型心肌病16年,呼吸困难、活动受限、下肢水肿4年,来院检查。查体:血压90/60mmHg,心率96次/分,心律整,双肺底多数湿啰音,左心室舒张末内径69mm,LVEF31,尿蛋白微量,肾小球滤过率25ml/min。
此时对患者进行医治,最适合的药物是
A.卡托普利 呋塞米 美托洛尔
B.卡托普利 氢氯噻嗪 硝酸酯
C.氯沙坦钾 呋塞米 螺内酯
D.氯沙坦钾 美托洛尔 硝酸酯
题目解析
1.扩张型心肌病是心衰的病因。患者有呼吸困难、双肺底多数湿罗音(左心房压力增高引发肺淤血、肺水肿)、活动受限、血压偏低(左心室心排血量减少)、下肢水肿(右心房压力增高引发体循环静脉血回流障碍)。患者LVEF50。因此该患者为心力衰竭。
2.选项中A、B均有卡托普利(ACEI类药物),C、D均有氯沙坦钾(ARB类药物),二者应用于心衰医治的原则是:
(1)一般有心力衰竭的患者都需要使用ACEI或ARB类药物,首选ACEI类药物,不主张二者适用;
(2)当患者有低血压(90/60mmHg)、双侧肾动脉狭窄、血钾5.5mmol/L、妊娠时,禁用这两类药物;
(3)当患者有肾衰竭(血肌酐265umol/L、肾小球滤过率30mL/min)、不能耐受干咳、痛风时,应使用ARB类药物,禁用ACEI类药物。
本题中患者肾小球滤过率唯一25ml/min,因此应使用ARB类药物,在C、D选项中进一步比较。
3.C选项含有呋塞米、螺内酯这两种利尿剂,而D选项没有利尿剂,对心力衰竭的患者,利尿剂是最经常使用的药物,且是唯一能控制体液潴留的药物,该患者有下肢水肿、双肺底湿啰音,应当使用利尿剂。一般主张排钾利尿剂(如呋塞米)和保钾利尿剂(如螺内酯)适用,避免电解质紊乱,C选项非常适合。
4.D选项中的美托洛尔为β-R阻断剂,它应用于心衰医治的原则是:
(1)一般有心力衰竭的患者都需要使用β-R阻断剂;
(2)当患者有支气管痉挛、严重的缓慢型心律失常、周围血管疾病(如雷诺病)、变异型心绞痛、急性心衰、慢性心衰NYHA到达Ⅳ级时,禁用β-R阻断剂;
(3)使用β-R阻断剂之前应保持体重水平的恒定;
(4)扩张型心肌病而至心力衰竭首选β-R阻断剂。
本题中患者为扩张型心肌病致使的心衰,且没有β-R阻断剂的禁忌症,应当使用β-R阻断剂。
5.D选项中的硝酸酯属于扩血管药物,对心衰患者一般不推荐使用,仅在伴随心绞痛、高血压时才与其它药物联合使用,使用之前必须先补充血容量。本题该患者没有心绞痛、高血压,且血压偏低,不应使用硝酸酯类扩血管药。
本题可参考《内科学》人卫8版教材P170。
本题答案
C
考点讲授
【2016年大纲内科学(3)循环系统疾病1.心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型及心功能分级、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和医治】
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1、概述
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病致使心室充盈和/或射血能力受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和/或体循环淤血,器官、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。
注意:患者在出现临床症状之前就可以有心功能不全,将伴随临床症状的心功能不全称为心力衰竭。
1.依照部位分类
(1)左心衰
较常见,以肺淤血为主要特征。
(2)右心衰
以体循环淤血为主要特征。多见于肺心病、某些先心病。
(3)全心衰
一般是先有左心衰然后致使右心衰。也可左心衰、右心衰同时出现(如心肌炎、心肌病)。
2.依照病程分类
(1)急性心衰
以急性左心衰多见,多见于急进性高血压。
(2)慢性心衰
较常见。
3.依照生理功能分类
(1)收缩性心衰
较常见,以心脏收缩功能障碍为特点。
注意:如果题目没有特殊说明,默许心力衰竭就是指收缩性心衰。
(2)舒张性心衰
以心脏舒张功能障碍为特点,多见于高血压初期。
心室主动舒张功能障碍:冠心病初期使得心肌缺血→心肌能量供应不足→心肌细胞质内的Ca2 不能被及时回收入肌浆内→心肌舒张功能障碍。
心室肌顺应性消退:高血压初期、肥厚型心肌病→心室肌肥厚→心室肌顺应性↓→心脏舒张功能障碍。
心室充盈障碍:限制型心肌病、缩窄性心包炎→心室充盈障碍→心脏舒张功能障碍。
4.依照心排血量分类
(1)低排出量心衰
较常见。
(2)高排出量心衰
主要见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘、脚气病、妊娠而至的收缩性心衰的初期。表现为心排血量增高、血压增高、脉压增大、心率加快。
5.依照疾病进展分类
(1)无症状心衰(心功能不全)
无心衰症状,但左室已有收缩功能不全,即射血分数(LVEF)50。
(2)充血性心衰
出现肺循环和/或体循环被动性充血(淤血)的症状。
注意:关于心排血量、射血分数在心力衰竭中的变化问题。(含《生理学》内容)
心排血量即心输出量,是指单位时间内一侧心室向外排出的血液量,等于搏出量×心率。心排血量的变化遭到搏出量、心率的共同影响,搏出量又遭到前负荷、后负荷、心肌收缩能力的影响。
前负荷又称为初长度,是指心室肌收缩之前所承受的负荷,即是指心室舒张末期容积(或心室舒张末期压力)。根据Frank-Starling机制,在一定范围内心室肌的前负荷↑→搏出量↑→心排血量↑,这类通过调理心室肌前负荷来改变搏出量大小的方式称为异长调理。
射血分数等于搏出量除以心室舒张末期容积,正常值为55~65。一旦射血分数50就可以诊断为收缩性心功能不全。
无症状的心力衰竭即心功能不全,主要指收缩性心功能不全,因此其射血分数50。对收缩性心功能不全的患者,其左室收缩功能已下落,但由于心室腔异常扩大使得心室舒张末期容积增加,通过异长调理使得心排血量可以保持正常,但射血分数会下落。
舒张性心力衰竭表现为左心室舒张功能障碍,左心室接受左心房的血液主要依托左心室舒张造成的抽吸作用,因此心室舒张末期容积减小,致使心排血量减小,但射血分数可维持不变。
2、心衰患者的评定
3、病因、诱因与病发机制
1.病因
任何致使心肌收缩和/或舒张障碍的疾病均为心衰的病因。
(1)缺血性心肌伤害
以冠心病并发心肌梗死最常见。
(2)心肌炎、心肌病
以病毒性心肌炎、扩张型心肌病最常见。
(3)心肌代谢障碍
以糖尿病心肌病最常见。
(4)后负荷太重
以高血压最常见。
(5)前负荷太重
以二尖瓣关闭不全最常见。
扩大:《生理学》。
后负荷是指心肌收缩时所承受的负荷,对左心室来说是主动脉血压,因此主动脉瓣狭窄、高血压会致使左心室后负荷太重;对右心室来说是肺动脉血压,因此肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压会致使右心室后负荷太重。
前负荷是指心肌收缩之前所承受的负荷,对左心室来说是进入左心室的血液量。
因此主动脉瓣关闭不全(舒张期时主动脉瓣内血液可反流入左心室)、二尖瓣关闭不全(收缩期时左心室可向左心房内射血致使下一个心动周期从左心房进入左心室内血液增多)、循环血量增加(回心血量会增加)、动脉导管未闭(主动脉内血液会进入肺动脉内从而使得左心房内血液增多)等会致使左心室前负荷太重;
对右心室来说是进入右心室的血液量,因此肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、循环血量增加、间隔缺损(房缺、室缺会致使左心向右心分流)等会致使右心室前负荷太重。
2.诱因
(1)感染
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
(2)心律失常
房颤是最重要的诱因。
(3)血容量增加
主要见于输液过量、过快。
(4)劳累或情绪激动
妊娠、暴怒等情况。
(5)医治不当
例如不恰当停用洋地黄、降压药,过量使用抗心律失常药。
(6)原有心脏病
冠心病合并心梗、甲亢心、贫血性心脏病等。
注意:冠心病并发心肌梗死的患者若出现心衰,则此时冠心病并发心梗为心衰的病因。冠心病并发心梗患者若没有出现心衰,以后由于其它某种缘由致使了心衰,由于之前有冠心病合并心梗的基础心脏病,则会引发或加重心衰,则此时冠心病合并心梗为心衰的诱因。
3.病发机制
(1)心室重塑是心衰产生、发展的基本病理机制。
(2)心衰时会激活交感-肾上腺髓质系统、RAAS系统、各种体液因子。
(3)收缩性心衰初期心室肌的肥厚可提高心肌收缩能力,从而使得心排血量增加、克服心室壁应力,对心功能是有益的;后期失代偿出现心肌细胞变性、坏死,心室收缩功能消退、心室腔异常扩大。肥厚的心肌收缩能力会增加从而使得心排血量增加,但肥厚的心肌收缩和舒张的速度均会下落,即顺应性下落。
(4)心衰时各种体液因子的分泌会增加,如抗利尿激素可抗利尿、脑钠肽和心钠肽可扩血管拮抗RAAS系统、内皮素可收缩血管、缓激肽可舒血管等。其中脑钠肽、心钠肽的增高程度与心衰的严重程度呈正相干,可评定心衰的进程和判断预后。
思考题
舒张性心衰患者LVEF可正常,但心排血量下降;收缩性心衰患者LVEF下降,但心排血量可正常,这是为何?
每天师兄提示:此部份为《心力衰竭》的A部份,《心力衰竭》的B部份请查看今天推送的第二条图文。《心力衰竭》C部份将在下一周进行推送。
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