3.急性二尖瓣返流:ami后严重急性二尖瓣返流见于约10%心源性休克病人,它发生在心梗后1-14天(通常2-7天),乳头肌完全断裂所致的急性二尖瓣返流,如未经手术治疗,大多数在发病后头24h死亡。
在心导管和血管造影前,大多数病人需要主动脉内球囊反搏(iabp)以稳定病情。当病人发生急性二尖瓣反流时,应早期手术治疗,因病情会突然恶化和发生其它并发症。严重急性二尖瓣反流、肺水肿或心源性休克需急诊手术(ⅰ类,证据水平:c)。
乳头肌部分破裂比完全破裂多见且存活率较高。大多数病人急性二尖瓣返流是继发于乳头肌功能不全而非破裂。心内膜炎也是严重二尖瓣返流和需要手术修补的原因。
事实上所有药物治疗的病人都死亡,大多数病人在明确诊断后应立即进行手术,接受手术修补vsr病人住院死亡率为20%-60%,最近报道,由于手术和心肌保护的改善,改善了手术的预后。目前一致认为在做出诊断后应迅速手术治疗,因为破裂能突然扩大而导致心源性休克。(ⅰ类,证据水平:c)
与ami并发症相关的ahf
经导管闭塞vsr已用于病情稳定的病人并取得了良好的结果,但推荐使用仍需积累更多的经验。
严重急性二尖瓣返流表现为肺水肿和(或)心源性休克,由于乳头肌断裂和左房压力明显升高的严重二尖瓣返流病人,可能无特征性的心尖部收缩期杂音。胸部x线显示肺充血(可能是单侧性)。
1.游离壁破裂:ami后游离壁破裂的发生率为0.8-6.2%,通常由于心包填塞或电机械分离在数分钟内突然死亡,在死亡前极少能获得诊断。但是,在一些表现为亚急性病例(血栓或粘附闭合破裂口)则有一个干预机会。这些病人大多数表现为心源性休克、突发低血压和(或)意识丧失,一些病人在破裂前有胸痛、恶性、呕吐或在梗死相关导联的st段重新抬高或t波改变。所有这些病人应立即行超声心动图检查,依据临床表现、心包积液深度>1cm和积液的超声密度可确定诊断。通过心包穿刺、补液和正性肌力药物等治疗可使血流动力学获得暂时稳定。游离壁破裂也是ami后超声心动图多巴酚丁胺负荷试验的罕见并发症。
2.心肌梗死后室间隔破裂(vsr):ami病人约1%-2%发生vsr,通常发生在mi后头1-5天。主要的体征是在胸骨左下缘出现一个全收缩期杂音。超声心动图能明确诊断和评估心室功能,确定vsr的部位、左至右分流的面积和同时存在的二尖瓣关闭不全(ⅰ类,证据水平:c)。
血流动力学受损的病人应使用主动脉内球囊反搏、血管扩张剂、正性肌力药物和辅助通气。通常要进行冠脉造影,因为一些小规模回顾性研究表明,同时进行血运重建能改善后期心功能和存活率。
最近有报道,在前壁心尖部心肌梗死病人,左室流出道梗阻并心脏基底节代偿性高动力是一种新的收缩期杂音和心源性休克的原因。
肺动脉导管用于排除vsr,肺毛细血管楔压扫描显示大的返流v波,心室充盈压可用于指导病人的治疗(ⅱb类,证据水平:c)。
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