当我接管18床时，患者双下肢水肿很明显，胸闷、气促，心悸症状较入院时仍无明显改善。这是一例典型的“顽固性终末期心力衰竭”病案，在接手中等计量的利尿药、扩血管药物、RAAS系统活性阻滞性药以及静脉使用正性肌力药物治疗后，心力衰竭仍无明显改善。该患者56岁，男性，既往体健，主因“反复发作性胸闷，气促三年余，加重伴双下肢水肿1周”入院。查体：血压/70mmHg.心率次/分，神志清，精神萎，呼吸急促，面部轻度水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及湿啰音，心界向两侧扩大，心率次/分，心前区可闻及舒张期奔马律及2/6级收缩期杂音，肝肋下触及肿大，双下肢重度水肿。心电图示：快速心室律房颤，室内传导阻滞，ST-T改变。X线胸片显示：心影增大，肺水肿征象。心脏彩超示：全心扩大，左心房45mm，左心室舒张内径79mm，中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉关闭不全、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减退（EF值26%）。入院诊断：扩张型心肌病，全心衰竭。患者已经入院7天，目前病情未见好转。
我综合分析患者的病情：“扩展型心肌病”病史数年，心力衰竭反复发作，常规防治心力衰竭药物效果不佳，心脏彩超有左心室明显扩大征象，已经给予了优化药物治疗方案，但是心功能仍无明显改善。这些征象都强烈提示了患者处于终末端顽固性心力衰竭，再接受任何的药物治疗方案临床益处都有限，也还可行CRT或心脏移植。患者的心电图示房颤律，可行体外膜肺氧合器（ECMO）、左心辅助治疗，为心脏移植做术前准备，但因患者经济条件有限，故无法实施。遂再次深入分析患者的病程，重新评价目前给予的药物治疗方案，从而制定下一步治疗方案。首先分析患者肺部有湿啰音，血象示白细胞及中性粒细胞计数高，提示可能存在肺部感染，可加强抗感染药物治疗。其次，患者心力衰竭导致严重钠水潴留，胃肠淤血，口服利尿药效果差；治疗过程中进水没有严格控制，尿量少，可以嘱患者严格限水，同时增加静脉利尿药的使用剂量，辅以利尿合剂减轻水肿，改善心脏前负荷。另外，患者心率较快，且为房颤律，先静脉给予西地兰，稳定后持续口服地高辛，以强心、控制心室率来改善心功能。这时复查电解质结果示钾离子、钠离子偏低，静脉补钾及适当补钠以纠正电解质紊乱，从而为其他防治心力衰竭药物的有效使用做好铺垫。最后，严格掌握好神经内分泌和细胞因子活性抑制药药物使用的尺与度，协调好各种药物之间的协同作用于拮抗作用。在调整治疗方案的前提下，患者的病情逐渐改善，下肢水肿消退，轻微体力活动时未出现明显胸闷、气促，后加用美托洛尔，调整剂量至合适水平时病情稳定出院。
（1）不要狭隘的将视野仅仅局限于专科上，本病以气急和肺部影像学异常入呼吸科，但是由于体检不认真犯了低级错误。在病程中，我能够做到认真体查，全盘考虑，正确的鉴别肺部感染和心力衰竭，避免了误诊误治。
（2）要学会对影像进行分析，患者在3周之内复查3次肺部CT检查，却总停留在肺部感染的角度，而没有总结影像学动态变化特点，这是与常规肺炎完全不同的影像学表现。
（3）询问病史应该仔细些，如患者是中年人，平时体质较好，因此急性心功能不全症状不是很典型，患者住院期间可以走楼梯，根本看不出是心力衰竭患者，但每个人体质不同，因此分析病情要个体化，不能一概而论。
正确的体查是通向确诊的有效途径，让我们在处理患者的时候，体查仔细些，再仔细些。
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