病例简介
患者男性，26岁，平素身体健。一个月前发生胸闷、气短，爬楼过程中突然跌倒。医院经多个科室就诊，经多项诊察，各项检查费用总计余元，结论：“未发现任何器质问题”。以“差气、膈肌痉挛”之诊断，开出0.46元山莨菪碱片处方，并建议：“除服用山莨菪碱片2片，3/日之外，回家多喝碳酸饮料、啤酒等“顺顺气”，结束此次诊疗。患者遵“医嘱”，离开医院后遵医嘱服用“山莨菪碱片2片，3/日”，服药后明显感觉口干、口渴遂开始大量饮用碳酸饮料、啤酒（多时达每次6瓶）。数日后，患者自觉胸闷、气短症状加重，并出现颜面并下肢浮肿、少尿、夜间睡眠无法平卧。年3月22日途经本院顺路来本院呼吸科就诊，经胸片检查发现：“全心扩大”，转心内科就诊。经心内科检查发现血压/mg/Hg，心率次/分，心界扩大，左心缘边界达左锁骨中线外3cm，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及轻度返流性杂音。遂立即以“高血压、心衰、急性肾功能衰竭”收入心内科CCU病房。入院后追问病史：2年前偶感头晕，偶测血压/mmHg，未对高血压进行治疗。父母均有高血压病史。医院医院心内科徐国辰
体格检查
体重指数36.3kg/m2，血压/mg/Hg，心率次/分，心界扩大，左心缘边界达左锁骨中线外3cm，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及轻度返流性杂音。
辅助检查
双肾动脉血管超声未见异常，腹部B超检查提示：脂肪肝，双肾上腺区未见异常。胆囊壁粗糙，脾门处低回声结节，考虑为副脾。蝶鞍MR平扫未见异常。双侧肾上腺区B超检查未见明显异常。超声心动检查显示：左心室肥厚，左室壁运动弥漫性减弱，二、三尖瓣返流（少量），左心收缩功能减退（重度），全心增大，左室后壁厚度13；左室舒末径62；左室收末径58；左房前后径50；EF：28%。胸部正侧位平片：肺、膈未见明显，心影稍大。尿常规：尿蛋白：+1。（-3-22门诊急查）肝、肾功、电解质：血糖：7.41mmol/L,总胆红素：38.1umol/L，尿素氮：7.5mmol/L，肌酐：.9umol/L，尿酸：.0umol/L。高血压三项检查结果未见异常，动态心电图示：窦性心律，偶发房早，偶发室早，ST-T改变。复查超声心动图报告：左室后壁厚度13；左室舒末径61；左室收末径52；左房前后径44；EF：28%。全心增大，左心明显增大，右心轻大，左室壁增厚，右室壁不厚，左室壁运动弥漫性明显减弱，右室壁运动幅度尚可，二、三尖瓣开放尚可，关闭欠佳，余瓣膜形态、回声、启闭未见明显异常，主、肺动脉未见异常。ECT—心肌断层显像报：静息状态下，不除外左室下后壁心肌供血不足。冠脉造影结果：右优势型；左主干未见异常；前降及回旋支管腔粗大，未见斑块及狭窄；远端血流TIMI3级；右冠可见散在斑块，未见明显狭窄，远端血流TIMI2级。
临床诊断
高血压3级（极高危）高血压心脏病心力衰竭心功能4级高血压性肾病肾功能不全
治疗经过
住院期间采取的主要治疗措施：患者入院后，立即给予积极的利尿、扩血管等措施，纠正高血容量给心、肾功能带来的巨大负担。从入院当日下午5时，至次日上午8时总入量ml，总出量ml。复查尿蛋白阴性；血尿酸umol/L。入院次日全天血压波动在-/-60mmHg，脉搏波动在-68次/分；全天总入量：ml，总出量：ml。入院第三日全天总入量：ml，总出量：ml。体格检查显示：心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，双眼睑、浮肿消失。患者入院检查治疗一周痊愈出院。
出院后首次医嘱用药：1、盐酸贝纳普利片10mg2/日；2、辛伐他汀片40mg1/晚；3、阿司匹林肠溶片mg1/日；4、马来酸左旋氨氯地平片2.5mg1/日；5、苯溴马隆片50mg1/日；6、卡维地络片8.mg2/日。
出院后生活指导：1、减少热量，膳食平衡，增加运动，减轻体重，体重指数保持在20-24kg/m2水平。少吃糖类和甜食。2、膳食限盐。北方人首先将每人每日平均食盐摄入量降至8g，以后再降至6g。3、减少膳食脂肪。膳食摄入脂肪总脂肪应小于总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日-g，水果g，肉类50-g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日g，每日食油25g。4、增加及保持适量运动。一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量运动方式合适。5、保持乐观心态，选择适合个体的文化体育项目，坚持锻炼。6、戒烟，限酒。如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于-毫升（2-3两），或啤酒小于-毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。
讨论
个体化评价该患者青年男性，既往高血压病史2年，偶有头晕，血压最高/mmHg,未行治疗。因胸闷、喘憋、尿少，无法平卧睡眠，伴咳嗽咳白痰等症，医院诊治病情加剧，来诊。胸部X线检查示：心影增大，脉搏次/分，血压/mmHg。查体：眼睑、双下肢浮肿，双肺呼吸音清，心音低钝。超声心动检查：左室后壁厚度13；左室舒末径62；左室收末径58；左房前后径50；EF：28%。全心增大（以左心明显）；左心室肥厚；左室壁运动弥漫性减弱；左心收缩功能减退（重度）。均提示“高血压3级（极高危）高血压心脏病心力衰竭”之诊断成立。化验检查：尿蛋白+1；尿素氮7.5mmol/L；肌酐.9umol/L；尿酸.0umol/L，考虑为高血压肾损害可能性大支持“高血压性肾病肾功能不全”之诊断。但腹部B超显示双肾上腺区未见异常，高血压三项检查结果未见异常，基本排除继发高血压可能。冠脉造影结果排除了因冠脉供血不足而导致的心功能不全之可能。
流行病学评价整体上目前中国的高血压防治中的“三低”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，导致这一现象的原因非常多，既有病人认识上的误区所致，也有不同医疗单位、不同医生知识结构上的差异致使药物治疗缺乏相应的理论指导而陷于盲目。
从医学健康常识普及的视角看，因为高血压病人症状的轻重与高血压高低程度往往不成正比，有些病人血压很高但因为没有什么症状，或病人已经完全耐受了这种状况而忽视治疗，一旦出现症状就是心、脑、肾等靶器官出现的严重并发症。该病例就属于自己对高血压疾病的忽视，初诊医疗单位对青年患者的重视不够，就诊心内科专家却连血压都没有测量，盲目开单检查总计费用余元，结论是“未发现任何器质问题”。不仅误诊误治，而且严重误导患者生活方式，结果导致严重危及生命的危险后果。
治疗方案选择大量循证医学证据表明：此类高血压合并充血性心衰患者首选ACEI或ARB。在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，合理使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量β受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。β-受体阻滞剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展。β-受体阻滞剂减慢并稳定心率,减少氧耗,改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。在此病例中联合采取了上述综合措施，取得了最快、最佳临床疗效。
结语
高血压是一种非常复杂的疾病，对人体各个器官系统均有累及，其治疗也应该综合考虑降压、靶器官保护及糖代谢紊乱等多种因素。因此，对全身器官及糖代谢均有保护作用的抗高血压药RAS系统阻滞剂与其他药物（如利尿剂或CCB）的联用应是目前应对高血压控制状况不佳问题的最佳解决方案。
