?右心衰竭（RHF）是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需的心输出量时所出现的临床综合征
?RHF可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存
?RHF分为急性和慢性心衰，急性RHF包括如下两类：
?1.新发急性心力衰竭
?2.急性失代偿心力衰竭--多见
右心衰竭(RHF)
?流行病学：
美国患病率估计为5%，与左心衰竭相当
美国和欧洲急性RHF住院死亡率为5-17%
我国目前尚无确切数据
?病因复杂，涉及多个学科；
?不同病因，处理和预后差异性较大。
?RHF病残率和病死率高于左心衰，日益重视
右心衰竭的诊断
?存在可能导致右心衰竭的病因
?有右心衰竭的症状和体征
?存在右心结构/功能异常/或有心腔压增高的客观证据
?急性右心衰竭可根据病因（如急性肺栓塞或急性右心室梗死或心脏手术）导致急性发作的低血压和休克而诊断
---目前无国际公认的诊断标准
急性右心衰竭的病理生理
[1]
疑似急性心衰的初始评估
[2]
ARHF的诊断--病因
二、临床表现?右室舒张和收缩功能不全、低心排
?症状：呼吸困难、心悸…
?体征：颈静脉怒张、肝大、腹水…
运动不能耐受和疲乏…
低血压低心排
（尤其伴房性和室性心律失常）…
右心功能评价
----特殊解剖结构影响评估
?超声心动图：床旁简便易行
?心脏磁共振（MRI）：准确耗时
?放射性核素显像
?右心导管检查：血流动力学指标
?生物标记物：脑钠肽、cTn、血尿酸、可溶性ST2、半乳糖凝集素3…
超声心动图评估右室功能
[3]
?RV整体功能：
?右室心肌做功指数(RIMP)-Tei指数
?RV整体收缩功能：
?右室面积变化分数（FAC）
?3DRVEF
?RV纵向收缩功能：
?三尖瓣环收缩位移（TAPSE）
?三尖瓣环收期峰值速度（S/S’）
NormalvaluesforparametersofRVfunction
超声心动图评估PAH概率
[4]
?三尖瓣反流峰值速度结合超声征象对PAH可能性进行分层以指导诊断和治疗
超声心动图评估PAH概率
[5]
出现列表中至少2类不同（A/B/C）UCG信号
PAH概率水平发生变化
三、急性右心衰竭的治疗治疗原则
?积极治疗导致右心衰竭的原发病
?减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力
?维持窦律、房室正常顺序和间期、左右心室收缩同步
?针对不同阶段给予相应的防治措施
急性右心衰竭的临床管理流程
?1.临床评估
?2.识别和治疗诱发因素病因特异性处理
?3.优化容量管理
?4.维持血压去甲肾上腺素
?5.正性肌力药降低充盈压
?6.进一步降低后负荷必要时机械循环支持
常见诱因的处理
[6]
?40%的右心衰患者存在诱发因素
?积极控制感染
?纠正心律失常，恢复窦性心律至关重要
——房速、房扑和房颤较常见
——胺碘酮/电复律/RFCA
?其他：贫血不配合肺高压的治疗及治疗中断
——右心导管检查术、心脏介入/手术…
ARHF的病因治疗
?急性肺栓塞所致RHF：再灌注、抗凝、手术…
?肺动脉高压所致RHF：靶向药、介入、外科…
?急性右室心肌梗死导致RHF：PCI、扩容、IABP…
?右心瓣膜病变所致RHF：介入、外科…
?肺实质病变或低氧血症所致：抗炎、通气、氧疗…
?先心病导致RHF：矫正畸形、围术期处理…
1PE-RHF的病因治疗[7]
PE+RVHF住院期间和30d死亡率增加---荟萃分析
?例（血流动力学稳定），RVHF组短期死亡率增加2.29倍
?加强心衰患者管理
2PAH-RHF药物治疗?改善前负荷：合理使用利尿剂避免过度利尿导致血压降低
?改善后负荷：治疗PAH
?改善心肌收缩力：正性肌力药
?地高辛：可提高CO，降低心室率长期应用资料有限
?防治心律失常、维持体循环血压…
正性肌力药
[8]
急性RHF维持血压：首选去甲肾上腺素（不增加肺血管阻力，提高冠脉灌注）
PAH治疗靶点：高危PHC首选静脉制剂
联合治疗
[9]
初始联合治疗
序贯联合治疗
[11]
?非选择性扩血管药：硝酸酯类、硝普钠肼苯达嗪等
?ACEI、ARB
?β受体阻制剂
争议*
3房间隔造口术（姑息性治疗）[12]
?存在一定危险性,不推荐作为急诊治疗方式
?适于CHD以外PAH患者（IIb,C）
?34例患者，50次手术，操作死亡率2%
?存活中位数：60m
?单纯造口：53m
?造口+药物：83m
肺移植-总体存活率
[13]
4CTEPH所致的右心衰竭[14]
?内科药物：综合治疗，包括抗凝及改善右心功能
?手术治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术(IB)
?手术死亡率2.3-24%。一组例患者围手术期生存率为97.7％，6年及以上存活率为75％-92.3％。
?介入治疗：经皮肺血管成形术(IIbC)可改善右心功能*
PTPA治疗CTEPH合并严重右心衰竭
[15]
经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)
[16]
经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)
?遵循“少量多次”原则
?根据PEPSI指数确定介入治疗靶血管数量
?限定单次扩张血管数量：减少肺水肿等
?肺动脉造影+OCT
?对血管形态、解剖和腔内情况充分评估
?压力导丝
?确定靶血管,评价治疗效果
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