心力衰竭（简称心衰)是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，也是心血管疾病中尚未攻克“堡垒”。其5年生存率与恶性肿瘤相当，甚至低于某些恶性肿瘤。
近年来，多个国家进行了一系列心衰管理模式方面的探索，指南的发布以及项目的实施不仅能促进医生遵循最新治疗指南进行施治，并且能有效改善患者的症状和预后，大大减轻社会经济负担。我国针对重症心衰的诊断与救治等方面已进行了有益的研究和探索，并取得了一定的成绩。年11月28日在“重症心脏病大会（CHDC）”上，阜医院医院的高传玉教授，以《重症心力衰竭诊疗现状与展望》为题作了精彩分享。
01
心衰治疗模式改变
高传玉教授介绍，心衰药物治疗从年的“金三角”发展至今，已有不少新药物加入，如SGLT2抑制剂以及GLP-1受体激动剂。
图1:心衰治疗金三角（年版本）
1、伊伐布雷定通过独特机制降低心率，从而减少心衰事件
在新发布的专家共识中，伊伐布雷定以其独特机制的出现在指南推荐药物中。首先，伊伐布雷定可通过抑制窦房结通道，降低心率的同时延长舒张期，改善冠脉血供，且增加每搏输出量，不影响心输出量和血压；其次，伊伐布雷定通过降低心率，从而减少心衰事件。
图2:伊伐布雷定作用机制
因此，目前的中国专家共识中认为，患者出现窦性心率，静息心率≥70bpm，beta受体阻滞剂达最大耐受剂量的情况下，推荐使用伊伐布雷定
2、沙库巴曲缬沙坦（ARNI）替代ACEI获一线推荐
高传玉教授介绍指出，ESCHFA专家共识，对ARNI在新发HF或失代偿性CHF住院患者的应用已作为一线推荐。其中，对于HFrEF门诊患者，经ACEI、隐受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF门诊患者，推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险；对于因新发心衰住院或失代偿性CHF住院的患者，可以起始使用ARNI，而不是ACE或ARB，以降低近期发生不良事件的风险，并简化洽疗流程，即无需“先滴定ACEI，再转换成ARNI”。由于这些患者已经处于高风险事件中，因此在开始使用ARNI之前，没有必要检测血浆利钠肽水平。
因此，年心衰药物治疗已经出现新三角。
图3:心衰治疗新模式（年版本）
02
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）——一个依旧没有解决的问题
心肌梗死是心衰发作的主要原因。高传玉教授介绍，根据ChinaPEACE研究结果，年-年这十年间我国STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善。其中，死亡或因病重放弃治疗的人群高达10.3%至10.1%；死亡、再发心梗等并发症人群达17.5%至18.6%。在校正病情严重程度后，结果相同。
因此，改善STEMI治疗结局，可以在很大程度上改善心脏重症的死亡率。
03
机械循环辅助装置（MCS）和重症心衰救治
早期休克的识别对于重症心衰的救治极为重要，因此尽早提供MCS是重点。目前常用的MCS包括IABP、Impella（心脏轴流泵）、Tandem-Heart（如左房-股动脉旁路泵）、ECMO（体外膜肺氧合器）及人工心脏（磁悬浮），但目前的指南推荐等级均不高，缺乏循证医学证据。
高传玉教授介绍，左室辅助（Impella）在过去的10年里，应用于全球超过例心血管疾病患者，方便有效，积累了很多治疗经验，患者救治成功率高达75%。USpella注册研究结果显示，PCI术前预防性使用Impella的患者临床生存率明显高于应急使用的患者（P0.05）。但是由于目前没有针对Impella的大规模、多中心、随机临床病理试验，导致其损耗性等重要试验数据缺失，而且价格昂贵，因此Impella在中国的应用很少。
体外膜肺氧合（ECMO）可以明显改善心源性休克患者的生存率，但近年来没有实质性突破，仍存在肺膜相容性、血液相容性和操作不便等问题，因此，ECMO使用规模小，使用率低。
主动脉内球囊反搏（IABP）自年至年在美国心血管疾病患者中的使用率在40%左右，并呈逐步增长，患者死亡率呈下降趋势（Figure1）。医院自至年IABP使用率维持在每年80例左右。中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究结果显示，至年全国12%的AMI合并CS患者接受了IABP治疗，机械并发症只有0.8%。
简而言之，心衰患者MCS支持下的再血管化技术和心脏重症救治是目前或今后一段时间面临的挑战。
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