在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压,难以确定其确切病因。对于此类患者,目前尚无根治方法,因此多数患者需要终身治疗。
1高血压患者的血压管理按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至mmHg以下,如能耐受还可进一步降低。
积极改善生活方式适合于每位高血压患者,应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg,可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者,改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。
2选择降压药物应该考虑哪些因素？目前常用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。
若患者血压增高幅度较小(/mmHg),起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg,此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。
联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。
一般不宜联合使用的组合包括：ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。
3哪医院诊治?患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述,减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,医院或高血压专科进一步诊治。
以下患者病情较复杂或危重,应考虑转诊：①难治性高血压;②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施;③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时;④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般/mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。
紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2～6h内将血压降至约/(～)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症,这是很危险的做法,可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中,故不应采用这种给药方法。
老年高血压常以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标,同时避免舒张压过度降低。老年高血压患老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至/90mmHg以下,如能耐受可降至/90mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压,当舒张压60mmHg时,如收缩压mmHg,可暂不用降压药物治疗;如收缩压～mmHg,可谨慎用小剂量降压药;如收缩压≥mmHg,则用小剂量降压药；
妊娠期高血压主要包括两种类型,即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压/mmHg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。
4高血压合并其他疾病时如何降压？当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者,其目标值可放宽至/90mmHg。在药物选择方面,应首选ARB或ACEI,必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。
病情稳定的卒中患者的血压控制目标为/90mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。
在出现头晕等明显不良反应时,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(/mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,医院。
高血压危象，不可不知，不得不防！中国成人高血压患病率为25.2%，即每4个成年人当中就有一人患有高血压，仿佛我们已经适应了高血压在生活中越来越普遍，许多患者随着时间也慢慢习惯了与疾病的共处并随之不再当回事。
然而，在忽视血压控制的同时，危险也可能悄然而至，高血压是人类致死和病残的最主要危险因素！在中国高血压患者中，约5%患者可能出现高血压危象，它是高血压的急危重症，必须及早发现并处理，否则后果严重！
壹
什么是高血压危象？
高血压危象是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然显著升高（大多超过/mmHg）。一般分为以下2种：
高血压急症：同时伴有急性或进行性严重靶器官（心、脑、肾、眼底等）损害甚至衰竭的表现。
高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害。
贰
高血压危象有哪些诱因？
高血压危象一般发生在有高血压病史的病人，尤其是继发性高血压患者，如肾血管疾病、肾间质疾病和嗜铬细胞瘤等。精神刺激（如大幅情绪波动、围术期高血压）和创伤（头部外伤、烧伤等）等应激反应、过度疲劳
内分泌激素水平异常
降压治疗不当或血压控制不佳，如突然停服可乐定或β受体阻滞剂类降压药（如比索洛尔、美托洛尔等）
摄入大剂量拟交感类药物（如洋地黄、氨茶碱等）；三环类抗抑郁药物（如阿米替林等）；非甾体抗炎药（如布洛芬）；部分激素类药物
继发性高血压患者原发疾病急性发作或病变（如急性肾小球肾炎、心血管疾病病变、肾血管病变等）也会对患者的血压产生一定影响。
叁
高血压危象时有哪些症状？
1.高血压急症：因受累器官和病理机制导致临床类型不同，因此表现有所差异，但典型表现为血压短期显著增高同时出现明显的头痛、眩晕、手脚麻木、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现。部分患者可能出现胸痛、意识模糊、烦躁甚至昏迷、死亡。
2.高血压亚急症：临床症状多不典型，可能出现面色苍白、头痛、鼻衄、胸闷、烦躁不安等症状。
肆如何治疗？
如患者在家出现类似症状并且监测到血压骤增，不建议自行口服降压药降压以免血压短时间内急剧下降引起心、脑、肾等脏器灌注不足从而引发严重并发症。应立即送医给予患者生命体征监护与治疗，重症收入CCU病房。
1.高血压急症：
严密监测心电、血压、血氧等重要指标。首先明确高血压诱因并去除，了解靶器官的功能情况，遵循个体化原则并据不同疾病设定降压目标，保护靶器官，通常需持续静脉使用降压药物，待血压控制后，用口服降压药逐渐代替静脉给药。降压同时针对靶器官损害进行治疗。
降压目标（总体原则）：
初始阶段（数分钟至1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平（/mmHg），并在以后24~48小时逐步降低血压达到正常范围。
降压过程中注意观察靶器官功能情况，如头晕头痛情况、有无视物模糊出现，胸痛是否加重、尿量是否减少等。还应注意检测电解质是否出现紊乱、监测肝肾功能、心肌酶等，注意出入量的计算。
建议每隔15-30分钟测血压，如果仍然高于/mmHg，可加用口服降压药。
注意：
缺血性卒中先用脱水剂或利尿剂减轻脑水肿，原则上发生后24小时内不使用降压药，以免血压降低导致脑灌注不足；
主动脉夹层应在20分钟内将收缩压降低至mmHg以下，但同时也应严密监测靶器官情况以免导致器官缺血。
2.高血压亚急症：
出现高血压亚急症时在最初数小时内可以动态监测为主，并让患者得到充分休息，如存在精神因素可适当给予镇静药物。若患者休息后血压无明显下降可考虑口服降压药物治疗，24-48小时内将血压逐渐降至/mmHg，之后门诊调整降压方案，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。
注意：
肾动脉狭窄患者服用ACEI类药物可导致血压继续升高。
伍如何预防？
高血压危象的预防关键在于日常的血压控制与基础疾病控制。很多患者在高血压治疗上存在于一定误区，服药后血压正常就擅自停药或者根据自己的血压情况自行增减药物剂量，这都是没有科学依据的。
建议患者遵医嘱按时按量用药，避免自行调整药物，定期监测血压以便及时掌握自身血压变化情况并积极治疗基础疾病。同时，建议戒烟酒，适当运动，放松身心，避免情绪紧张与过度疲劳。
如存在继发性高血压，应去除诱发因素。
参考文献：[1]高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,9(07):28-.[2]王菊兰.高血压危象急性发病病因分析与临床护理体会[J].按摩与康复医学,,10(09):74-76.[3]中国医师协会急诊医师分会,中国高血压联盟,北京高血压防治协会.中国急诊高血压诊疗专家共识(修订版)[J].中国实用内科杂志,,v.38(05):43-55.
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