心脏再同步治疗（CRT）是近20年来心力衰竭（心衰）治疗方法学上的巨大进步，极大改善了心衰患者的症状，延长了寿命。在看到疗效的同时，困扰CRT治疗的问题依旧存在，其中CRT无应答尤为突出。CRT反应性涉及术前患者选择（CRT适应证）、术中左心室电极植入部位以及术后参数优化和药物治疗等诸多方面，缺一不可。近年来的进步，包括左心室4极导线的应用、左心室多位点起搏（MPP）、自适应CRT（adaptive-CRT）等进一步提高了CRT反应率，值得进一步推广。此外，希氏束起搏的应用也为心衰患者的器械治疗提供了另外一种思路，初步的研究结果令人振奋。
在CRT植入适应证方面，近年来指南最大的进步莫过于明确对QRS时限和束支阻滞类型的要求。ACCF/AHA/HRS指南[1]将QRS时限≥ms和完全性左束支阻滞（LBBB）列为I类适应证的基本要求[此外还有窦性心律、左心室射血分数（LVEF）0.35和心功能II~III（NYHA分级）及不必卧床的IV级]，二者不能割裂分离，并存时反映了明确的左心室机械不同步的存在。而LBBB+ms≤QRS时限ms虽然仍然获益，但获益降低，归为IIa适应证，同样的是QRS时限≥ms+NonLBBB也为IIa适应证。ESC指南[2]也同样强调LBBB和QRS时限，不同之处在于将LBBB+QRS时限≥ms为Ia类适应证，LBBB+QRS时限ms列为Ib适应证。特别需要注意的是，当QRS时限ms时列为III类适应证，足见对于QRS时限的重视。
左心室导线植入激动或收缩最延迟部位对于提高CRT反应性至关重要。通过超声心动图、心肌核素显像、磁共振等评估激动或收缩延迟部位，以及避免植入心肌瘢痕区，都可改善CRT疗效。左心室电极导线技术的进步以及起搏算法的改进也会改善CRT反应性。近年来出现的左心室4极导线可以减少膈神经刺激的发生、降低脱位率、避开心肌瘢痕、提供更多的起搏矢量组合，从而改善心脏收缩功能，提高CRT疗效。MPP起搏4极导线中的两个电极，可以夺获更多的心肌组织，临床研究发现能改善CRT反应性，降低无应答率。自适应CRT提供了基于器械的持续评估和动态调整心电活动的全新的起搏模式。在房室传导和右束支传导正常的患者，仅发放左心室刺激。对于房室-右束支传导不良的患者，同步双心室起搏。基于这种起搏模式，可以使右心室起搏和起搏诱导的失同步最小化，从而最大限度降低无反应率，改善CRT疗效。
希氏束起搏是器械治疗心衰的另外一种思路。希氏束近端组织病变导致希氏束纵向分离，心电图上表现为束支阻滞图形。以往研究证实，相当一部分左束支阻滞患者通过希氏束起搏可以使QRS波群缩窄，理论上讲比双心室起搏更生理。对于左心室电极导线植入失败或CRT无反应者可以尝试希氏束起搏治疗心衰。一项交叉设计CRT研究证实，希氏束起搏可以获得与双心室起搏相同的CRT反应性。
心脏收缩调节治疗(CCM)主要用于QRS波不宽的心衰患者，通过在心室肌绝对不应期刺激达到提高心肌收缩力，治疗心衰的目的。小规模临床研究证实，CCM治疗能够逆转心室重构，提高心力衰竭患者的生活质量和运动耐量，尚需更大规模和更长时间研究验证。
令人欣喜的是，近年来我国心衰器械治疗的临床和科研水平取得了长足的进步。本期刊登了国内学者在心衰器械治疗方面的最新研究。部分CRT治疗患者疗效显著，左心室结构和功能接近或完全恢复正常，称为CRT超反应者。不过有学者也提出，部分心肌病患者经过一定时间正规抗心衰治疗也能恢复正常。究竟这部分患者是CRT治疗的作用，还是归功于药物治疗，梁义秀等[3]就此进行了研究。他们通过对CRT超反应者停止起搏后6个月后发现，虽然临床症状与左心室结构暂时无显著恶化，但CRT超反应者左心室射血分数（LVEF）显著下降，因此，即使是CRT超反应者也应接受长期双心室起搏。胡凯等[4]评价了左心室4极导线在心脏再同步治疗中的初步疗效。研究纳入37例4极导线患者，与传统双极导线相比，左心室4极导线在获得更好的急性血液动力学和同步性的同时，进一步逆转了左心室重构。张疆华等[5]评价了应用左心室短轴缩短率（FS）在CRT术中快速优选左心室电极靶血管的作用。研究发现，应用FS指标指导快速优选左心室电极靶血管可以进一步改善CRT术后患者的左心室重构以及临床症状。韩岩新等[6]通过多导记录仪实时分析CRT术中体表12导联QRS时限，来优化VV间期并取得了良好的效果。薛聪等[7]就心脏再同步治疗不同时期对复极离散度和室性心律失常的影响进行了研究，发现心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）术后左心室逆重构患者的复极离散度和室性心律失常事件改善显著。此外，易甫等[8]对心衰器械治疗的现状进行了综述，科学评价了目前心衰治疗器械的应用情况。田芸等[9]探讨了真性左束支阻滞定义，并对CRT反应性的影响进行了综述。
参考文献略
文章已刊登在中华心律失常学杂志年第2期93-94.
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