戴闺柱
中华心血管病杂志年“聚焦百年”系列
心脏永远是在生命、爱和文化的真正中心。当心脏衰竭了，这是最大的灾难。这是美国NIHLenfantC年对心力衰竭所作的广义定义。虽然掺杂了些许人文情怀，但不可否认的是，心脏衰竭确实是灾难。心力衰竭(简称心衰)也被比喻作希腊神话中的九头蛇，称作医学九头蛇(medicalhydra)，被砍掉1个头后，会很快地再长出1个头来，足见它的凶狠；是难以一举根绝的祸害。年前的年，英国WilliamWithering突出地证明了洋地黄的强心作用。此后，在较长的一段时间内，一直是心衰患者治疗的依靠。然而，患者仍然有较重的水肿，所以hydra也是富含水分的意思。直到20世纪50年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂，心衰的血液动力学症状亦有了显著的改善。因此强心、利尿、扩血管成为了传统的常规治疗，统治了从20世纪50至80年代长长的40年。在这一阶段，一直是针对心衰的血液动力学异常进行治疗。早年应用洋地黄增强心肌收缩力；减慢房颤患者的心室率，而强力口服利尿剂的应用又大大改善了心衰患者的水肿状态。在60年代末开发了血管扩张剂，降低心脏前、后负荷，阻断心衰的正反馈机制，减轻肺淤血和增加心输出量。因而血管扩张剂不能不认为是针对血液动力学异常治疗方面的一个较大的进展，有良好的短期效应。在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性变力性——正性松弛药(inodilator)，主要是β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。这类新型正性变力性药当初曾被寄予极大的期望，然而令人失望的是，大量有对照、随机双盲临床试验的结果却表明正性变力性药和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血液动力学效应，但长期治疗却增加死亡率和病残率。所以，血液动力学仅仅是产生临床症状的基础，与心衰进展和长期预后、死亡率无关。例如应用磷酸二酯酶抑制剂milrinone(米力农)的PROMISE试验死亡率增加28%，和应用β受体激动剂ibopamine的PRIMEⅡ试验和将二硝酸异山梨醇并肼屈嗪与依那普利进行对比的V-HeFTⅡ试验，均宣告失败。某些药物还导致心律失常和猝死增加。其中，地高辛是唯一的不增加心衰死亡率的正性变力性药(年DIG试验)。在这期间，有3篇评论值得根治白癜风用什么方法中国白癜风医院排名