心内空间
右室心尖起搏患者出现心力衰竭的危险因素分析作者：吴冬燕张洁王林马薇邵独婧卢凤民许静
文章来源：中华医学杂志,,95(15)
摘要1目的
观察右室心尖起搏后心力衰竭(心衰)的发生情况并筛选术前高危因素。
2方法
回顾医院年1月至年12月例既往无心衰发作、初次安置永久起搏装置患者的临床资料和随访资料，统计术后心衰的情况，单因素分析筛选出术前可能增加心衰发生危险的因素，以COX风险比例模型筛选与心尖起搏术后心衰发作有关的独立危险因素。
3结果
经过平均(76±24)个月的随访后发现，例患者心衰发生率22.6%。经COX风险模型筛选出与心衰发作关系最为密切的5个高危因素：年龄≥65岁、陈旧心肌梗死病史、VVI起搏模式、左室射血分数(EF)50%、基础病因是房室传导阻滞或房颤伴缓慢心室率(风险比分别为2.37、2.16、2.07、2.00、1.43，经Kaplan-Meier方法分析前述因素在随访中位数71个月时分别增加心衰风险19.4%、33.0%、20.9%、38.4%、17.2%或25.9%。
4结论
右室心尖起搏术后心衰的发生主要与患者基础心功能情况、基础病因和年龄有关，具有心衰发生高危因素的患者尽可能使用其他生理起搏部位。
右室心尖起搏的危险已经被人们广泛认识[1,2,3]，但由于技术原因的限制、其他可选择起搏部位远期预后的不确定性，右室心尖仍是临床起搏的常用位置。虽然双室起搏可以预防心室功能的退化，但其技术要求和高额费用导致推广受限。所以术前预判心尖起搏后心衰发生的高危因素具有重要的临床意义。本研究调查右室心尖起搏后发生心力衰竭(心衰)患者的发生情况；旨在根据患者术前的临床资料来分析发生心力衰竭的高危因素，为今后有针对性地应用生理起搏提供客观依据。对象与方法1对象回顾医院心内科年1月至年12月因为缓慢性心律失常首次接受永久起搏器治疗的心功能Ⅰ、Ⅱ级的患者的临床资料和随访资料。所有患者根据临床治疗需要及患者意愿安置DDD起搏或VVI起搏器，心室电极均安置在右室心尖。排除术前有严重瓣膜病、肥厚性心肌病患者及纽约心功能分级(NYHA)心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者。术后发生心肌梗死或行心脏外科手术的患者也被排除。完成临床随访的患者共例，平均年龄(68±11)岁，其中男例，女例，SSS(病窦综合征)患者例，Ⅱ度及以上房室传导阻滞(AVB)患者例，心房纤颤(房颤)伴缓慢心室率患者例。DDD起搏模式例，VVI起搏模式例。2方法1．资料收集：
(1)年龄、性别、术前NYHA心功能分级、是否有高血压、糖尿病、房颤、卒中病史、术前心脏超声检查左房内径(LAD)、右房内径、左室舒张末径(LVEDD)、左室射血分数(EF)、肺动脉压力(PAP)、二、三尖瓣瓣膜反流流情况等；(2)术后患者每年到起搏器门诊复查，基础起搏频率为60～70次/min，病窦综合征的患者尽量将起搏器的房室间期延长到～ms，减少心室起搏比例，随访过程中如果患者出现心衰症状需要完成心脏超声复查，记录术后首次诊断心力衰竭发生的时间和房颤发生情况。平均随访时间(76±24)个月，随访中位数71个月。2．判定标准：
心衰的诊断符合《年欧洲ESC急慢性心力衰竭诊治指南》[4]或《年欧洲心力衰竭和超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识》[5]：心衰的典型症状；心衰体征；左室射血分数下降或射血分数正常合并左房直径增大、舒张功能不全的表现。3统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数(%)表示，组间比较采用t检验。应用Cox比例风险模型分析筛选起搏术后心衰的高危因素，用Kaplan-Meier方法分析高危因素对心衰发生率的影响。P0.05为差异有统计学意义。结果1患者基础临床资料及心衰发生率例患者中合并高血压例(54.4%)，合并糖尿例(13.9%)，62例(4.6%)患者有陈旧心肌梗死病史。平均随访时间(76±24)个月，共例(22.6%)经历了心衰发作。见表1。到随访结束，SSS患者心衰发生率13.8%，AVB患者心衰发生率31.1%，而慢性房颤患者的心衰发生率41.3%。SSS患者出现永久房颤97例，其中31例合并心衰。AVB患者出现永久房颤30例，13例合并心衰。表1
研究人群的基础情况注：与非心衰组比较，aP0.052心衰发生危险因素通过心衰组和非心衰组的临床资料比较发现，心衰组男性比例较高，平均年龄大，合并高血压、糖尿病、陈旧心肌梗死的比例更高，VVI起搏方式的比例更多，房室传导阻滞患者比例高。加上血红蛋白低、肾功能指标(肌酐、尿酸)异常、心腔扩大(LAD、左室内径、右房内径)、肺动脉压力高、EF偏低等共15个临床因素与心衰发生有关(因两组患者血肌酐、尿酸、LAD、LVEDD、右房直径和肺动脉压力的方差不齐，故根据正常值分组后采用χ2检验)(表1，表2，表3)。表2
研究人群的化验检查注：ALT：丙氨酸转氨酶，aP0.05表3
研究人群的UCG检查注：UCG：心脏超声检查，LVEDD：左室舒张末内径，aP0.05；1mmHg＝0.kPa3COX比例风险模型筛查心衰发生的危险因素将单因素分析出的可能与心衰有关的危险因素自变量共15个(将连续变量根据化验正常值限定值分为分类变量)，它们是：年龄≥65岁、男性、基础心律失常不是病窦综合征、起搏模式为VVI、伴有高血压、糖尿病、陈旧心肌梗死病史、肌酐≥μmol/L、尿酸≥μmol/L、LVEDD≥55mm、EF50%、左右心房直径≥35mm、肺动脉压力≥40mmHg(1mmHg＝0.kPa)、血红蛋白11g/L；以是否发生心衰为因变量，进行多因素COX风险评估可能的危险因素。结果发现，最终5个因素与心衰相关最为密切，按危险程度由大到小排列为：年龄≥65岁(风险比2.37，95%CI1.74～3.23)、陈旧心肌梗死病史(风险比2.16,95%CI1.45～3.22)、VVI起搏模式(风险比2.07，95%CI1.62～2.63)、EF50%(风险比2.00，95%CI1.24～3.25)、基础病因是AVB或慢性房颤(风险比1.43，95%CI1.21～1.70，表4)。表4
多因素COX比例风险模型筛选出的危险因素4用Kaplan-Meier方法分析显示5个危险因素对心衰发生率的影响用Log-Rank方法对前述5个危险因素做心衰发生率的分析，按随访中位数71个月时的数据统计，年龄≥65岁增加心衰发生率19.4%，陈旧心肌梗死病史增加心衰发生率33.0%，VVI起搏模式增加心衰发生率20.9%，EF低于正常增加心衰发生率38.4%，同SSS病因比较，AVB增加心衰发生率17.2%，慢性房颤增加心衰发生率25.9%(图1，图2，图3，图4，图5)。图1
年龄与心衰发病的关系，到中位随访时间71个月，老年患者心衰发病率增加19.4%。censored：删失值
图2
陈旧心肌梗死与心衰发病的关系，到中位随访时间71个月，有陈旧心肌梗死的患者心衰发病率增加33%。censored：删失值
图3
起搏模式与心衰发病的关系，到中位随访时间71个月，VVI起搏模式增加心衰发病率20.9%。censored：删失值
图4
EF与心衰发病的关系，到中位随访时间71个月，EF低下患者心衰发病率增加38.4%。EF：左室射血分数；censored：删失值
图5
基础心律失常种类与心衰发病的关系，到中位随访时间71个月，同SSS患者相比，AVB增加心衰发病率减少17.2%，房颤增加心衰发病率25.9%(SSS：病窦综合征；AVB：房室传导阻滞)。censored：删失值
讨论右室心尖引起的心衰发作或心衰进展加速已经引起了临床医师的重视。由于缺乏理想的替代起搏部位，多数中心仍将起搏电极安置在右室心尖。国外研究结果显示，在接受起搏治疗后SSS患者6年心衰发生率9.6%[2]，在高度房室传导阻滞患者3年心衰发生率3.3%左右[1]。随访时间不同，导致了不同研究所报道的心衰发生比例相差较大。起搏对心脏功能的影响是逐日显现的，随访时间短的研究不能充分显示起搏对心功能的不良影响。我国尚没有较大规模的随访研究。本研究通过对例心功能Ⅰ、Ⅱ级的患者的平均7年的随访研究发现右室心尖起搏术后新发心衰发生率22.6%，反映了中国真实医疗条件下右室心尖起搏患者心衰的发生情况。从图1，图2，图3，图4，图5中可以看出，各危险因素对心功能的不良影响从30个月左右就开始显现，到70～85个月接近随访中位数时达到最大影响程度，所以平均随访时间不到3年难以显现右室心尖起搏与心衰的关系。心衰的发作影响患者生活质量，增加患者病死率，在术前发现心衰的高危患者对于有选择地实施更生理的起搏部位有重要的临床意义。年龄几乎是所有疾病恶化或死亡的危险因素之一。虽然高龄不是行起搏治疗的禁忌证，但我们的研究提示老年患者接受心尖起搏治疗后心衰的风险增加19.4%，这可能与老年患者心脏的舒张功能差、术后房颤等心律失常的发生率高有关，这一结论与Zhang等[6]的研究结果一致。陈旧心肌梗死史是右室心尖起搏后心衰发生的又一个危险因素。Muto等[7]观察了例有陈旧心肌梗死病史的起搏患者，随访时间54个月，与未应用起搏治疗的心肌梗死患者进行配对研究，发现起搏患者的EF下降更明显，从51%下降到39%，而对照组仅仅从57%下降到56%。在MOST研究中发现，心肌梗死病史增加SSS患者的心衰风险。我们随访7年发现，陈旧心肌梗死病史增加患者33%的心衰风险，提示我们对于有心肌梗死病史的患者不管既往是否有心衰病史，都尽量避免右室心尖起搏。在MOST研究[2]、UKPACE[3]研究中报道VVI起搏与DDD起搏对于心衰的发生没有差别。在临床实践中，我们经常看到许多使用VVI起搏模式的患者经历了10多年的心尖起搏没有发生心衰，给我们一种错觉认为VVI起搏很安全可靠，所以在局部地区，VVI起搏模式仍在广泛应用。实际情况可能是这些患者没有心尖起搏术后心衰发生的危险因素，所以患者对VVI起搏的耐受性良好。本研究进行过程中接受DDD起搏模式的患者尽量避免了不适当的心室起搏，所以DDD起搏模式的优势得以显示，结果提示VVI起搏增加21%心衰风险。另外，本研究随访时间足够长也是研究结果不同的原因之一。所以，我们仍然建议尽可能为患者选择DDD起搏模式。早在年MOST研究[8]就报道了在SSS患者心功能NYHA分级、低EF、心肌梗死病史是起搏术后心衰发生的危险因素。同样的，BLOCK研究[9]中对射血分数≤50%的房室传导阻滞患者行右室心尖起搏的亚组数据表明，平均随访37个月心衰和复合事件发生率高达64%。患者心功能越差，心尖起搏所产生的心室激动顺序异常的恶劣影响越明显，所产生的心室激动不同步越严重[10]；有研究表明，心尖起搏后的心尖到心底激动延迟程度50ms预示着在4～28个月后可能发生EF的下降[11]。所以患者术前低EF仍是右室心尖起搏术后心衰发生的可靠预测因子。在起搏器安置的3种基础心律失常病因中，SSS患者的心衰发生率最低，慢性房颤患者安置起搏器后心衰的发生率最高，比SSS患者和AVB患者的心衰发生率高26%、9%。SSS组发生心衰的风险小是因为其低心室起搏比例，而房颤患者高心衰风险是心房收缩功能的丢失与使用VVI起搏模式的双重结果，许多SSS患者出现了慢性房颤后会逐渐出现心衰症状。Tan等[12]报道了例持续房颤患者接受房室结消融和VVI起搏后，平均随访时间4.3年，心衰住院率20%，全因死亡率高达26%。在年有报道SSS患者中DDDR模式的心室起搏比例为34%～99%，同AAIR模式相比并不增加心衰的发生率，笔者认为SSS患者使用DDD模式时经常会出现不同程度的心室融合波的情况，起搏器存储器中显示的心室起搏比例并不代表右室心尖充分起搏的比例[13]，这一研究结果并不能否定右室心尖起搏对心室功能的不良影响。本研究结果进一步强调接受起搏器患者术前临床综合情况的评价，如果患者术前有诸多心衰发生的危险因素，建议避免右室心尖起搏，选择其他起搏部位或双室起搏。中华医学杂志