作者:徐耕(浙江大医院)徐晓红(浙江大医院)
摘要：心脏再同步治疗(CRT)是治疗慢性充血性心力衰竭的有效手段，但术后患者的心衰再住院率仍较高。目前临床上判断患者心衰状态的指标主要为心脏超声、BNP等，诊断缺乏连续性，不能预测患者心衰再住院可能性。置入器械中的诊断信息具有简便、连续性的特点，加上远程监测的应用，在预测慢性心衰患者心衰再住院方面具有较高的临床价值。
关键词：充血性心力衰竭；心脏再同步治疗；置入器械；心衰再住院
CRT能明显改善慢性心衰患者的心功能、减少心衰住院率和死亡率，但仍有很多患者在随访期间因心衰而再住院治疗。传统的心功能的评价方法包括NYHA心功能分级、6分钟步行试验、BNP和心超EF等，但这些指标评价的间隔时间相对较长、缺乏连续性，无法及时识别迫在眉睫的不良事件。而CRT/CRT-D等植入器械能够持续监测、存储和显示长期的诊断信息，对于心衰患者的再住院具有较高的预测价值。
1心衰再住院预测因子
置入器械的监测指标目前临床上尚没有统一的标准，常见的监测指标包括以下几种：
（1）房颤及房颤持续时间：房颤是临床最常见的持续性心律失常，是导致患者心衰恶化、死亡率增加的重要危险因素。CAREHF研究发现CRT置入器械记录到房速/房颤的患者心衰再住院率提高2-4倍。
（2）房颤心室率控制：心室率控制是治疗房颤的一个重要方面，有研究证实，房颤快速心室率是心衰再住院的一个重要的独立预测因子。房颤心室率控制不佳时，CRT/CRT-D患者的心衰再住院率增加约5.9倍。长期监测房颤心室率的变化对于预测患者心衰再住院方面比房颤及房颤持续时间显示出更高的价值。
（3）活动度：慢性心衰患者因受到病情的限制，日常活动量较正常人明显减少。Adamson等研究发现，因心衰而接受CRT治疗的患者中，在心衰再住院之前，其置入器械记录到的日常活动度下降。
（4）心率变异性：曾有研究发现，心率变异性的降低会增加心衰死亡率的发生，但该指标缺乏简易的长期监测方式。随着置入设备的发展，使测量长期的心率变异性成为可能。HRV的长期监测能够为心衰患者再住院提供重要的预测信息。
（5）ICD抗心动过速治疗：ICD放电除颤会损伤心肌，可能是导致心衰恶化及心源性死亡的一个重要因素。研究发现在接受放电治疗后，患者心衰事件发生率明显提高，增加心衰再住院率，死亡风险增加近3倍。
（6）CRT双室起搏率：CRT置入患者中约有20-30％对CRT治疗无应答，其中双室起搏率对CRT术后疗效起重要作用。研究发现CRT低双室起搏率的患者心血管事件发生率增加近一倍，心衰再入院的风险增加。
（7）经胸阻抗监测：Medtronic公司开发的Optivol功能，当心衰患者液体潴留加重出现肺淤血时，胸腔内阻抗下降，器械报警。研究显示，经胸阻抗下降时，心衰再住院的危险性增加2.7-3.9倍，与下降幅度及持续时间正相关，而其预测心衰再住院的敏感性达76.9％。监测经胸阻抗能更早预警心衰失代偿，降低心衰患者的再住院率。
2心衰再住院危险分层
近年来多项大规模临床研究将综合以上预测信息，为心衰再住院的预测提供更全面、更有价值的诊断信息。
ThePARTNERSHF是一项前瞻性、多中心观察的临床研究，入选名成功置入CRT/CRT-D的中重度心衰患者，平均随访12个月，置入器械的诊断指标包括：低活动度、房颤持续时间、房颤时快速心室率、低心率变异性、高夜间心率、CRT低双室起搏率、ICD电击、体液指数OptiVol八项诊断指标，满足八项中两项，或体液指数OptiVol＞ohm/day定义为置入器械诊断阳性。与阴性组比较，阳性组随后一月的心衰再住院率高5.5倍。MartinR及DavidJ的心衰再住院危险分层研究也得出了类似结果。
综合置入器械多项诊断信息衍生而来的心衰危险分层，对评估心衰患者随后一月的心衰再住院率具有重要的预测价值。
3远程监测提供实时信息
传统置入器械诊断信息的获取方式通常是在门诊随访，由程控仪读取。传统随访具有评价间隔长、不能及时获得诊断信息的缺点，可能延误治疗。远程监测是近年发展起来的新型监测随访系统，它可以将患者置入器械中相关信息发给监测中心，由监测中心进行分析和储存，紧急时直接发送给医生。远程监测具有提高患者安全性，改善疗效的优点：TRUST研究证实远程监测在整体临床安全性上与传统随访相似，并且能更早识别心血管事件的发生，后者在CONNECT研究中得到证实。同时远程监测降低临床随访负担和增加了患者满意度。
慢性心衰患者虽然接受了CRT/CRT-D等治疗，但仍具有较高的心衰再住院率。目前评估患者心功能的手段费时、缺乏连续监测性，不能判断患者心衰再住院的风险。临床医生需要更简便、客观的方式来判断患者心衰再住院的可能，以便提前进行干预。置入器械中的诊断信息及其衍生而来的心衰危险分层，尤其近年来远程监测的广泛应用，在预测心衰再住院方面显示出引人白癜风医院白癜风医院
